蔣惠芬 蔣曙紅 王淮燕

(江蘇省常州市婦幼保健院新生兒科,江蘇 常州 213003)

隨著機械通氣在新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)的普遍應用,呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)的發(fā)生與預防越來越受到臨床醫(yī)師的重視。VAP的發(fā)生率居高不下,治療困難,病死率高,因此有效的預防和治療十分重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院NICU 2004年3月—2009年12月收治新生兒中共97例進行機械通氣治療,其中并發(fā)VAP 42例。該組病例全部經(jīng)鼻氣管插管,呼吸機輔助呼吸。其中男性28例,女性14例;足月兒5例,早產(chǎn)兒37例;呼吸機使用時間＜3 d 4例,3～7 d 19例,＞7 d 19例,平均使用時間 156.8 h機械通氣前原發(fā)?。褐囟戎舷?例,肺透明膜病25例,顱內出血2例,肺岀血2例,胎糞吸入性肺炎5例。

1.2 VAP診斷標準[1]接受機械通氣48 h后胸部X線攝片出現(xiàn)新的或進行性的浸潤性改變發(fā)熱,外周白細胞增多,氣管或支氣管內出現(xiàn)膿性分泌物。

1.3 診斷方法 所有病例均作詳細的體格檢查;機械通氣前和通氣后48 h,常規(guī)行血細胞檢查和床邊X線胸片檢查;機械通氣48 h后,在嚴格無菌操作下通過氣管插管抽吸下呼吸道分泌物,進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 VAP相關危險因素 97例患兒采用機械通氣,其中并發(fā)VAP 42例,發(fā)生率43.3%、機械通氣并發(fā)呼吸機相關性肺炎與機械通氣時長。胎齡、出生體質量及反復插管與新生兒VAP發(fā)生的關系見表1。

2.2 病原學檢測 42例患兒送檢下呼吸道分泌物標本,檢測陽性33例,均符合VAP診斷,陽性率78.6%;共分離出菌株33例,革蘭陰性細菌28例(84.8%),其中以肺炎克雷伯菌,陰溝腸桿菌,大腸埃希菌,銅綠假單胞菌多見。革蘭陽性細菌5例,其中以葡萄球菌多見。白色念珠菌2例。有2例同時培養(yǎng)出2種以上菌生長。

表1 新生兒VAP相關因素分析

2.3 轉歸 42例VAP患兒治愈24例(57.1%),患兒家屬放棄治療8例(19.0%),死亡10例(23.8%)。其中死于多臟器功能衰竭4例,死于嚴重感染6例。未發(fā)生VAP的55例,治愈44例,放棄治療5例,死亡6例,兩者比較,有顯著差異(P＜0.01)。

3 討 論

VAP是指在氣管插管使用機械通氣48 h后發(fā)生的醫(yī)院內肺部感染,它是一種嚴重影響機械通氣成敗及預后的并發(fā)癥。本組VAP發(fā)生率43.3%,病死率23.8%。

新生兒免疫力低下,機械通氣時上呼吸道失去濾過作用,氣管、支氣管纖毛活動減弱,破壞了肺的保護作用機制,加之氣管插管管壁有利于細菌黏附,且不易被殺滅,因此呼吸機氣管插管是重要的外源性感染來源。

VAP的發(fā)病與胎齡、體質量、機械通氣時間及反復插管密切相關。本研究資料經(jīng)統(tǒng)計學分析可見胎齡越小及出生體質量越低,發(fā)生率越高,(P＜0.01)。母親的免疫球蛋白傳遞給胎兒主要在孕期32周后,體內IgG水平與胎齡存在著線性關系[2],早產(chǎn)、低體質量兒常合并新生兒肺透明膜病及肺部疾病,致肺順應性降低,增高了VAP的發(fā)生率;機械通氣時間長和反復插管增加了VAP的發(fā)生率,且機械通氣時間越長,VAP發(fā)生率越高[3]。本研究顯示機械通氣時間短于3 d,VAP的發(fā)生率明顯降低。氣管插管和機械通氣破壞了呼吸道的防御機制,降低了清除細菌的能力,黏膜的完整性遭到破壞,且通氣時間越長,這種損害越嚴重,機械通氣的時長與患兒的VAP發(fā)生率有顯著差異(P＜0.01)。反復插管增加外源性感染機會,由于機械性摩擦,使氣管黏膜損傷加重,本組反復插管患兒的VAP發(fā)病率明顯高于未換管患兒(P＜0.01)。

本研究中VAP患兒氣管內分泌物培養(yǎng)結果以革蘭陰性菌為主(84.8%)。以肺炎克雷伯菌,陰溝腸桿菌,大腸埃希菌,銅綠假單胞菌多見。而正常人群口腔正常菌群是球菌,所以咽部細菌移行不是VAP的主要原因,由于免疫功能低下,氣道內分泌型IgA缺乏及功能受損是主要原因。培養(yǎng)結果顯示革蘭陰性菌中對第3代頭孢菌素及泰能敏感,革蘭陽性菌對萬古霉素敏感。本研究資料顯示VAP發(fā)生過程中存在多重感染,并有2例出現(xiàn)白色念珠菌生長。由于新生兒VAP的主要病原為革蘭陰性菌,對第3代頭孢菌抗生素敏感,因此VAP早期經(jīng)驗性抗生素治療應首選第3代頭孢菌素。但由于耐藥菌株的大量出現(xiàn),在培養(yǎng)結果出來后,應選擇相應敏感的抗生素。

目前我們針對VAP的新生兒,采取了以下措施：(1)最大限度減少機械通氣所造成的肺損傷,包括降低吸入氧濃度,降低呼吸機吸氣峰壓和平均氣道壓,爭取早日撤機;(2)加強呼吸機的管理,定期更換及消毒管道、濕化機,加強口腔護理;(3)給予規(guī)范化抗感染治療,根據(jù)細菌培養(yǎng)結果,合理應用抗生素;(4)注重無菌操作的規(guī)范化;(5)加強綜合治療,包括丙球及血漿的應用,保證供給足夠的熱卡,并盡可能給予腸內營養(yǎng),包括含大量分泌型IgA的母乳,以最大程度減少腸道細菌的移位;(6)加強拍背、吸痰、翻身,促進患兒排痰能力;(7)重視檢測指標,包括胸X線片、血常規(guī)、體溫,但有不少患兒體溫不高。

總之,提高醫(yī)護人員的無菌意識,采取綜合防治措施,是控制VAP的最佳策略。

1 曹毅民,郭在晨.呼吸機相關性肺炎的診斷技術[J].中華兒科雜志,2002,40(7)：426-428.

2 楊琳琳,陳運彬.丙種球蛋白治療早產(chǎn)兒呼吸機相關性肺炎療效觀察[J].中國婦幼保健,2003,18：550.

3 郭天興,楊運剛,吳謹準,等.新生兒呼吸機相關性肺炎病原學分析[J].新生兒科雜志,2004,19：179-181,186.