楊秀芳 鄭鎧軍 陳簡 黃惠娟 陳敬國

(中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院新生兒科,廣東 中山 528403)

在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU),機(jī)械通氣提高了危重癥搶救成功率,但機(jī)械通氣過程中的并發(fā)癥——呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)會延長患兒機(jī)械通氣時(shí)間,造成患兒呼吸機(jī)依賴,甚至機(jī)械通氣失敗。另外,耐藥菌的形成增加了臨床治療的難度,甚至引起患兒死亡。這與NICU患兒病情危重、抵抗力低下以及人工氣道的建立密切相關(guān)[1]。本文回顧分析2003年1月—2009年5月我院NICU中行機(jī)械通氣252例患兒的臨床資料及其血中炎性介質(zhì)水平的變化,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月—2009年5月收住本院NICU進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣的患兒252例,其中研究組為并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的 90例(35.7%),對照組為未并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的162例,2組患兒疾病構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),2組有可比性,見表1。

1.2 VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會醫(yī)院獲得性肺炎診斷及治療指南(草案)[2]。(1)呼吸機(jī)通氣48 h后發(fā)生的肺炎;(2)與用呼吸機(jī)前胸片比較,出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤性陰影或顯示新的炎癥病灶;(3)肺實(shí)變征和(或)濕性羅音。并具備以下條件之一者：(1)血白細(xì)胞(WBC)＞10×109?L-1或＜4×109?L-1,伴或不伴核左移;(2)體溫 ＞37.5℃,呼吸道分泌物增多且為膿性;(3)起病后從氣管分泌物中分離到新的病原體。

1.3 機(jī)械通氣方法 全部應(yīng)用瑞士生產(chǎn)的金伽俐略呼吸機(jī),根據(jù)原發(fā)病及血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù),采用間歇指令通氣過渡至持續(xù)呼吸道正壓通氣或直接撤機(jī)。氣管插管在無菌操作下30 s內(nèi)完成,上機(jī)期間加強(qiáng)呼吸道管理,每天更換呼吸機(jī)管道。

1.4 監(jiān)測指標(biāo) 分別對兩組患兒在呼吸機(jī)治療前和呼吸機(jī)治療后 24 h、48 h、96 h、144 h抽取靜脈血檢測以下炎性介質(zhì)指標(biāo)：血腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6),所有炎性介質(zhì)指標(biāo)在我院檢驗(yàn)中心應(yīng)用放射免疫分析法測定。

表1 2組患兒疾病組成比較分析(n)

1.5 呼吸道分泌物采集方法 所有患兒機(jī)械通氣48 h后經(jīng)氣管插管用一次性吸痰管吸取下呼吸道分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

1.6 影像學(xué)檢查 均在機(jī)械通氣前及后每1～2 d攝床邊胸X線胸片。

2 結(jié) 果

2.1 病原學(xué)分析及藥敏結(jié)果 所有標(biāo)本檢出病原菌株共90株,其中革蘭陰性桿菌69株(76.7%),以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主;革蘭陽性球菌19株(21.1%);真菌2株(2.2%),出現(xiàn)在極低體質(zhì)量患兒上機(jī)超過7 d后,分離菌株的株數(shù)百分比結(jié)果見表2。這些檢出的細(xì)菌耐藥性普遍較高,具有醫(yī)院內(nèi)感染病原菌的顯著特征,見表3及表4。

2.2 外周血炎性介質(zhì)指標(biāo)

2.2.1 患兒呼吸機(jī)治療前的炎癥介質(zhì)TNF-α、IL-6水平兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對照組呼吸機(jī)治療24h后外周血炎性介質(zhì)已逐漸下降,而研究組指標(biāo)仍在進(jìn)一步升高,通氣后144 h隨著病情的好轉(zhuǎn)才逐漸下降;研究組與對照組外周血炎癥介質(zhì)TNF-α和 IL-6分別在通氣后48 h、96 h及144 h作比較,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均 P＜0.05),見表5和表 6。

表2 機(jī)械通氣患兒分離的90株菌株構(gòu)成分析

表3 252例機(jī)械通氣患兒革蘭陰性桿菌藥敏試驗(yàn)?zāi)退幗Y(jié)果(n)

表4 252例機(jī)械通氣患兒革蘭陽性球菌藥敏試驗(yàn)?zāi)退幗Y(jié)果(n)

表6 2組患兒外周血 IL-6(μ g?L-1)的變化

2.3 2組患兒的病死率比較 研究組死亡13例,病死率為14.4%(13/90);對照組死亡6例,病死率為3.7%(6/162),2組病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。

3 討 論

由于呼吸機(jī)械通氣是一種侵入性治療手段,破壞了正常呼吸道的屏障功能,而且行機(jī)械通氣的危重患兒抵抗力低下,VAP為機(jī)械通氣最常見的并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道[3]VAP在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的發(fā)生率為10%～65%,病死率13%～55%。曲東等[4]報(bào)道機(jī)械通氣新生兒VAP發(fā)生率為57.0%。本研究資料顯示VAP發(fā)生率為35.7%。研究組病死率為14.4%;對照組病死率為3.7%,表明VAP嚴(yán)重影響患兒原發(fā)疾病的治療效果和搶救成功率,同時(shí)也是導(dǎo)致治療失敗的主要原因之一,這與國外報(bào)道[5]相符。

正常人咽部寄生菌主要是革蘭陽性球菌,而住院患者口咽部寄生菌往往以革蘭陰性桿菌為主,原發(fā)病越嚴(yán)重,革蘭陰性桿菌寄生率越高。本研究結(jié)果顯示VAP的病原菌以革蘭陰性桿菌為主。本次研究中前4位病原菌為銅綠假單胞菌25.6%(23/90)、肺炎克雷伯菌23.3%(21/90)、大腸埃希菌13.3%(12/90)和表皮葡萄球菌11.1%(10/90)。另外,在長時(shí)間上機(jī)的危重患兒中,還培養(yǎng)出2株白色念珠菌,可能與長期廣泛應(yīng)用高效廣譜抗生素使革蘭陽性球菌耐藥性增高、菌群失調(diào)有關(guān)。因此,提倡合理應(yīng)用抗生素,尤其是廣譜抗生素對防止VAP的發(fā)生至關(guān)重要。在病情需要應(yīng)用高效廣譜抗生素,如亞胺培南、萬古霉素等時(shí),適當(dāng)應(yīng)用抗真菌藥物和調(diào)整微生態(tài)藥物以預(yù)防雙重感染是必要的。細(xì)菌培養(yǎng)顯示對于革蘭陰性桿菌敏感的藥物依次為利奈唑脘、環(huán)丙沙星、西司他丁、丁胺卡那、頭孢哌酮+舒巴坦;葡萄球菌依次對萬古霉素、利奈唑脘、環(huán)丙沙星敏感,對其余大部分抗生素均耐藥。值得注意的是近年來對第3代頭孢類抗生素的耐藥性菌種正在增加;而環(huán)丙沙星和丁胺卡那由于在新生兒科應(yīng)用較少,耐藥性較低。因此,臨床應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素,盡量避免經(jīng)驗(yàn)性、盲目性用藥。同時(shí)還要注意藥物對患兒的不良反應(yīng),如環(huán)丙沙星對軟骨發(fā)育的影響等,一般不作首選。

TNF-α為單核巨噬細(xì)胞在內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)、IL-1等細(xì)胞因子作用下生成的一種多肽,研究證明TNF-α能直接損傷肺內(nèi)皮細(xì)胞,而肺內(nèi)皮細(xì)胞是通氣性肺損傷的重要中介,可直接激活多形核白細(xì)胞,使之釋放氧自由基、蛋白分解酶、花生四烯酸等,直接損害血管內(nèi)皮細(xì)胞;激活凝血系統(tǒng),導(dǎo)致凝血與抗凝失調(diào),促進(jìn)微血栓形成,增加肺毛細(xì)血管通透性;同時(shí)激活補(bǔ)體系統(tǒng),通過與其他細(xì)胞因子相互促進(jìn)、相互制約,形成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)[6]。本研究結(jié)果顯示外周血炎性介質(zhì)水平與新生兒VAP的發(fā)生及病情的進(jìn)展密切相關(guān),可成為VAP發(fā)生及病情進(jìn)展的參考指標(biāo)。

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