蔣淳 姜曉幸 馮振洲 曹淵武

(復旦大學附屬中山醫(yī)院骨科,上海 200032)

隨著人口老齡化,腰椎退行性椎管狹窄與腰椎退行性滑脫的患病率逐漸增高,成為目前各個醫(yī)院脊柱手術的主要病種[1]。手術方式也從過去的經椎板的椎體間融合(posteriorlumbar interbody fusion,PLIF)術逐漸過渡到經椎間孔的椎體融合(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)術。由于TLIF手術區(qū)域主要位于椎管外和神經根的肩部,對硬膜和神經根的牽拉較少,不易產生術后的硬膜與神經根的黏連,腰椎手術失敗及發(fā)生并發(fā)癥的比例較PLIF低。因此T LIF術逐漸成為治療腰椎退行性疾病的主要術式。經典的T LIF術式為后正中入路雙側置釘,固定堅強,融合滿意。但臨床隨訪和動物實驗研究發(fā)現(xiàn),雙側置釘固定強度過于堅強,使鄰近椎間盤的產生明顯的應力集中,從而加速鄰近椎間盤的退變。為避免鄰椎病的發(fā)生,國內外嘗試采用單側置釘的T LIF術,減少固定強度[2]。但是出于對固定強度的擔憂,我們對于超過一個節(jié)段的病例和峽部不連的滑脫患者合并使用經椎板的關節(jié)突螺釘,以增加固定強度,保證和促進椎體間融合的發(fā)生。我科對23例退行性腰椎疾病患者行單側置釘TLIF術,療效滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月—2009年11月我科治療因退行性腰椎疾病行單例置釘T LIF術的患者23例,其中男性 8例,女性15例;年齡54～73歲,平均年齡63歲。診斷：帶有腰椎不穩(wěn)定的退行性腰椎管狹窄13例,其中單節(jié)段9例,兩節(jié)段4例;退行性腰椎滑脫10例。術前均行常規(guī)檢查,排除有嚴重內科疾病的患者。

1.2 術前準備 患者常規(guī)攝制腰椎前后位片與過伸過屈側位片。常規(guī)行腰椎CT與磁共振成像(MRI)檢查。每個患者均行常規(guī)的神經系統(tǒng)檢查。根據患者癥狀、體征及影像學表現(xiàn)明確手術指證。根據患者腰背部及下肢疼痛的情況行視覺模擬評分(VAS評分),并記錄。

1.3 手術方法

1.3.1 單側置釘的 TLIF術 均采用全身麻醉。患者取俯臥位,保持髖關節(jié)伸直位,以保證腰椎前凸的維持。C臂機檢查確定手術節(jié)段的椎弓根體表投影。常規(guī)消毒后,根據患者癥狀選擇作主要癥狀側的旁正中切口。切口位于棘突旁約2 cm,一般切口正下方為關節(jié)突關節(jié)。切口長度一般為手術節(jié)段椎弓根的距離。切開皮膚、皮下脂肪、腰背筋膜,劈開骶棘肌纖維進入,暴露手術側的關節(jié)突關節(jié)、椎板峽部及橫突。根據解剖標志打入椎弓根螺釘。切除同側小關節(jié)突及部分的上位椎板,切除黃韌帶,暴露手術側上下神經根及硬膜。保護神經根的同時,切開纖維環(huán),撐開椎間隙,處理椎間盤及終板,打入高度合適的椎體間融合器,融合器內填塞減壓時取得的自體骨。根據術前檢查,如果患者對側術前有癥狀的,在椎板與硬膜間隙進入對側椎管,用槍式椎板咬骨鉗及球磨鉆切除增生的骨贅和肥厚的黃韌帶。C臂機檢查手術節(jié)段和植入物位置無誤后放置連接棒,略加壓后擰緊螺帽。

1.3.2 植入經椎板的關節(jié)突螺釘 單側置釘T LIF手術完成后,在上位棘突的基底部,沿椎板向對側小關節(jié)突鉆孔,鉆頭直徑3.2 mm。鉆孔的方向盡量垂直關節(jié)突關節(jié)的關節(jié)面,鉆出位置在上關節(jié)突與橫突交界處。球探探查孔道有無皮質骨破裂,并用C臂機檢查鉆孔方向。測量鉆孔深度,擰入合適長度的直徑4.5 mm皮質骨螺釘[3]。再次C臂機檢查內植物位置及長度無誤后,關閉切口。

1.4 術后處理 術后常規(guī)留置引流管,24～48 h拔出。術后3 d開始在支具保護下下床行走,行走時間逐漸增加。同時囑患者在床上進行腰背肌伸展練習。

1.5 觀察指標 觀察患者圍手術期并發(fā)癥發(fā)生情況。術后1周行攝X線片檢查,出院后在術后2個月、術后6個月、術后1年門診隨訪。隨訪內容包括患者的下肢及腰背部疼痛的VAS評分、影像學檢查。

2 結 果

2.1 一般情況 本組患者平均手術時間92 min,平均出血量120 mL左右。所有患者術后均獲得隨訪6～12個月,平均隨訪時間8個月。

2.2 療效評價 所有患者圍手術期中均未發(fā)生血管、神經損傷等嚴重并發(fā)癥,1例患者術后3 d出現(xiàn)手術側對側下肢放射性疼痛,患者平臥不能,需側臥屈髖屈膝方可緩解。給予消腫、止痛、神經營養(yǎng)劑等支持治療,癥狀無明顯緩解。復查CT發(fā)現(xiàn)經椎板關節(jié)突螺釘置釘位置較深,位于椎板深面,螺紋觸及對側神經根,行二期手術取釘后癥狀立即緩解。下肢及腰背部疼痛的VAS評分術前74分,術后35分,末次隨訪32分,術前與術后比較,有顯著差異(P＜0.05)。影像學檢查隨訪未見內固定失敗及矯形丟失現(xiàn)象。

2.3 典型病例 患者,男性,65歲。雙側腰腿痛多年,左側為主,疼痛位于腰部,放射至小腿前外側及足底內側。有間歇性跛行,平均行走時間為5 min。體檢無明確陽性神經體征。影像學檢查MRI及CT均提示L3/4、L4/5椎管狹窄。其中L3/4為左側側隱窩狹窄,L4/5為中央椎管狹窄。CT可見右側關節(jié)突關節(jié)骨贅增生,黃韌帶肥厚。遂行 L3/4、L4/5左側單側置釘的T LIF手術,同時對右側椎管行減壓。并予2枚經椎板的關節(jié)突螺釘植入。術后癥狀明顯緩解。術后隨訪臨床效果滿意(圖1)。

圖1 典型病例

3 討 論

手術治療腰椎退行性疾病,無論手術器械和理念如何發(fā)展,核心的內容仍然是減壓和植骨融合。植骨融合的順利完成可以重建脊柱穩(wěn)定性,保護內植物,避免內固定系統(tǒng)的失敗。植骨融合的關鍵在于生物力學環(huán)境的穩(wěn)定和植骨床的建立。椎弓根螺釘系統(tǒng)有很多優(yōu)點：正確植入后立即得到穩(wěn)定的力學環(huán)境,可以促進植骨融合的發(fā)生;作為節(jié)段性固定裝置,可以避免長節(jié)段的固定,保留脊柱的生理活動;固定堅強,避免術后長時間佩戴支具,患者術后生活質量得到保證。堅強的內固定在術后早期可以限制融合節(jié)段的活動,減少假關節(jié)形成概率,提高融合率,提高植骨融合的質量[3]。但一些研究者發(fā)現(xiàn)器械相關的骨質疏松的發(fā)生,他們提出過于堅強的內固定會產生應力遮擋,產生固定節(jié)段的骨質疏松[4]。在融合過程中給予適當的應力刺激會優(yōu)化手術節(jié)段的生物力學環(huán)境,促進融合的發(fā)生。而內固定術后脊柱椎體融合被認為是引起鄰椎病的原因之一。雖然鄰椎病的確切原因不明,但動物實驗和體外實驗發(fā)現(xiàn),經過堅強固定的手術節(jié)段可以將過多的應力轉移到鄰近節(jié)段,使鄰近節(jié)段椎間盤內壓力增加,活動增加,導致鄰近節(jié)段的退變和不穩(wěn)定。由于鄰椎病常常導致手術效果不佳,甚至需再手術,因此受到越來越多的關注。

椎間融合器可以重建前柱的完整,增加后路椎弓根固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性。Polly等[5]對使用椎間融合器的椎弓根螺釘系統(tǒng)進行了檢測,發(fā)現(xiàn)固定強度增加了6～8倍。研究證明,單側置釘固定費用低廉,手術時間、住院天數、術后恢復較雙側置釘固定均有明顯優(yōu)勢,與植入螺釘相關的并發(fā)癥較少,器械相關的骨質疏松得到一定程度的避免[6]。因此單側置釘在臨床上得到越來越多的使用。

但單側固定較雙側固定在生物力學強度上的差異還是毋庸置疑的。Yuichi等[7]采用相似的模型對單一椎間融合器組合單側或雙側椎弓根固定系統(tǒng)進行生物力學測試發(fā)現(xiàn),單側置釘固定在抵抗不同方向的屈曲應力時的表現(xiàn)是不平均的,抵抗與內固定方向相同的屈曲應力最弱,加用椎間融合器只在抗屈曲應力方面得到增加,在抗伸展、側屈、以及扭轉方面無明顯改變。Kyung等[2]在臨床隨訪中發(fā)現(xiàn)單側置釘固定內固定失敗率高于雙側置釘固定,他們提出單側置釘固定是不對稱的,無論在屈伸、左右側屈以及軸向旋轉方面均弱于雙側置釘固定。他們進而提出單側固定不推薦用于多節(jié)段手術與峽部不連的腰椎滑脫患者。

出于對固定強度的擔憂,我們嘗試在單側置釘固定T LIF基礎上加用經椎板的關節(jié)突螺釘,以增加固定強度、保證椎體融合的發(fā)生。經椎板的關節(jié)突螺釘較早使用于臨床,一般采用4.5 mm皮質骨螺釘,是后路器械中最便宜、切跡最低的一種,較椎弓根螺釘體積小,費用低廉,傷及神經根的概率也較小。在生物力學測試上,2枚交叉的關節(jié)突螺釘固定強度較未固定節(jié)段要大2.4倍左右。與椎弓根螺釘比較,在抗伸展、抗側屈、抗扭轉方面基本一致,而抗屈曲能力較弱。這與椎間融合器的生物力學特點正好相反。因此臨床上比較常見的使用方式是ALIF合并使用關節(jié)突螺釘,將兩者的優(yōu)勢互補[8]。我們提出的單側置釘固定TLIF加用關節(jié)突螺釘,也正是希望通過關節(jié)突螺釘提高整個內固定系統(tǒng)抗扭轉、伸展和側屈的強度,減少內固定的失敗,保證椎體融合的發(fā)生。

經過對這組患者的隨訪,我們發(fā)現(xiàn)單側置釘的TLIF術結合經椎板的關節(jié)突螺釘治療腰椎退行性疾病的手術創(chuàng)傷小,術后恢復快,安全有效。

1 Weinstein JN,T osteson TD,Lurie JD,et al.SPORT Investigators：Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis[J].N Engel J Med 2008,358：794-810.

2 Kyung SS,Hwan ML,Nam HK,et al.Unilateral versus bilateral pedicle screw fixation in lumbar spinal fusion[J].Spine,2000,25(14)：1843-1847.

3 夏慶,張鍵,陳統(tǒng)一.椎弓根螺釘內固定與植骨術治療高齡患者腰椎不穩(wěn)定[J].中國臨床醫(yī)學,2001,8(1)：43-45.

4 McAfee PC,Farey ID,Suttterlin CE,The effect of spinal implant rigidity on vertebral bone densitometry.A canine model[J].Spine,1991,16S：190-197.

5 Polly DW Jr,Klemme WR,Cunningham BW,et al.T he biomechanical significance of anterior column support in a simulated single-level spinal fusion[J].J Spinal Disord,2000,13：58-62.

6 Beringer WF,Mobasser JP.Unilateral pedicle screw instrumentation for minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion[J].Neurosurg Focus,2006,20：E4.

7 Yuichi K,T adashi I,T akaya K,et al.Biomechanical study of the lumbar spine using a unilateral pedicle screw fixation sy stem[J].J Clin Neu,2010,17：364-367.

8 Paul WP,Hjalmar M,Jaques V,et al.Good outcome and restoration of lordosis after anterior lumbar interbody fusion with additional posterior fixation[J].Spine,2004,29(17)：1893-1900.