胡文祥 彭吉軍 符政遠(yuǎn) 鄧 英 李勇忠

湖南省懷化市第一人民醫(yī)院感染病科（418000）

肝功能衰竭患者直接死亡原因往往是某些并發(fā)癥[1]。有報(bào)道稱，在肝功能衰竭患者中無并發(fā)癥者病死率為6.1%，有并發(fā)癥者病死率高達(dá)88%[2]，積極防治并發(fā)癥已成為提高肝功能衰竭救治成功率的重要措施。連續(xù)血液凈化（congtinuous blood purification，CBP）技術(shù)以其穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)和溶質(zhì)清除率高等優(yōu)點(diǎn)，在肝功能衰竭的治療中能發(fā)揮傳統(tǒng)藥物治療所無法達(dá)到的效果。懷化市第一人民醫(yī)院感染病科開展連續(xù)靜-靜脈血液濾過（CVVH）、連續(xù)靜-靜脈血液透析（CVVHD）、連續(xù)靜-靜脈血液濾過透析（CVVHDF）等連續(xù)血液凈化技術(shù)治療肝功能衰竭患者，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年5月至2009年6月懷化市第一人民醫(yī)院收治的肝功能衰竭患者156例，男性123例，女性33例，年齡16～59歲，平均年齡（36.7±11.2）歲。符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝功能衰竭與人工肝學(xué)組和肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組修訂的肝功能衰竭診療指南的標(biāo)準(zhǔn)，其中乙型肝炎98例、丙型肝炎26例、甲型肝炎11例、藥物性肝炎21例；急性13例、亞急性46例和慢性97例；并發(fā)肝性腦病65例（41.7%，Ⅰ期11例、Ⅱ期34例、Ⅲ期13例、Ⅳ期7例），肝腎綜合征45例（28.9%），嚴(yán)重感染（包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染、敗血癥等）125例（80.1%），水電解質(zhì)紊亂（包括低鈉血癥、低鉀或高鉀血癥、低氯及低鈣血癥等）94例（60.3%）。治療前血清總膽紅素（STB）（421.7±195.0）μmol/L，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）（27.1±11.4）%。

1.2 血液凈化方法

使用美國BM-25血漿置換凈化裝置及德國Accura床旁血濾機(jī)、中空纖維膜血漿分離器（P2S 0.5M2）、Baxter HF-1200/RenafloⅡ血濾器（5M3123）、5M 2735/血透器（CA-HP170）和一次性專用無菌血路管。首次血漿置換前行股靜脈穿刺，留置一針雙腔管，并保留至療程結(jié)束。血液凈化時(shí)，血流速度80～120mL/min，血漿分流速度20～40mL/min，治療時(shí)間平均3～4h，每次血漿置換量2600～3000mL，隔1日或隔2日1次。并發(fā)有肝性腦病、肝腎綜合征、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂者，加用CVVH或CVVHD或CVVHDF，每次治療8～12h。根椐病情 1～3d治療1次。 在血漿置換治療中常規(guī)應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣、苯海拉明，酌情給予地塞米松預(yù)防過敏，反復(fù)監(jiān)測凝血酶原時(shí)間（PT），術(shù)后輸注白蛋白和抗生素。

1.3 檢測

采用ELISA法檢測內(nèi)毒素、白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）（試劑盒由深圳晶美生物工程公司提供）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 療效

本組86例（55.1%）患者治愈或明顯好轉(zhuǎn)，余病例死亡或自動(dòng)出院。

2.2 肝性腦病的治療

肝功能衰竭并發(fā)肝性腦病的患者在血漿置換的基礎(chǔ)上加用CVVH或CVVHDF，CVVH治療49例次，CVVHDF治療36例次，65例肝性腦病患者51例神志轉(zhuǎn)清或神經(jīng)精神癥狀減輕，總有效率78.5 %。

2.3 肝腎綜合征和（或）水、電解質(zhì)紊亂的治療

肝功能衰竭并發(fā)肝腎綜合征的患者和存在水電解質(zhì)紊亂的患者在血漿置換的基礎(chǔ)上加用CVVHD或CVVHDF治療，CVVHD治療40例次，CVVHDF治療34例次，45例并發(fā)肝腎綜合征治療后BUN、SCr均有不同程度的降低，13例痊愈，94例并發(fā)水電解質(zhì)紊亂治療后81例糾正，有效率86.2%。

2.4 嚴(yán)重感染的治療

在積極抗生素治療的同時(shí)，根據(jù)伴隨的其他并發(fā)癥確定CBP的方法，如并發(fā)的是肝性腦病則選用CVVH或CVVHDF，如并發(fā)的有肝腎綜合征及水電解質(zhì)紊亂則選用CVVHDF。125例在聯(lián)合治療下，105例嚴(yán)重感染得以較好控制，有效率84%，見表1。

2.5 CBP治療對(duì)患者血清尿素氮、肌酐、內(nèi)毒素、IL-6和腫瘤壞死因子水平的影響，見表2。

表2 CBP對(duì)尿素氮、血肌酐、內(nèi)毒素、IL-6和腫瘤壞死因子的影響

表1 聯(lián)合治療并發(fā)癥的療效 [例(%)]

3 討 論

CBP可對(duì)容量、小分子溶質(zhì)及代謝進(jìn)行連續(xù)的控制，維持血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，現(xiàn)已不僅僅局限于替代腎臟功能的治療，在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、中毒及多器官功能衰竭（MODS）等危重病癥救治中應(yīng)用廣泛[3]。

血漿置換（PE）雖能清除大部分膽紅素及內(nèi)毒素，但治療時(shí)間短，對(duì)血管通透性高、分布在血管外的中、小分子毒性物質(zhì)消除率低，有報(bào)道盡管已對(duì)那些肝功能衰竭肝性昏迷的患者積極地血漿置換治療，但患者仍可因肝性腦病死亡[4]，主要是血漿置換在清除對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有毒性作用的代謝產(chǎn)物（如中分子物質(zhì)）方面作用不大，而血液濾過的主要優(yōu)點(diǎn)就是對(duì)中分子物質(zhì)清除率高。葉衛(wèi)江等[5]報(bào)道PE+CVVH序貫治療中晚期慢性肝功能衰竭，肝性腦病患者意識(shí)轉(zhuǎn)清率50%，而單純血漿置換的患者肝性腦病意識(shí)轉(zhuǎn)清率僅18.2%，認(rèn)為后續(xù)的血液濾過還可對(duì)PE引起的水鈉潴留、滲透壓及酸堿改變予以調(diào)整，大幅度降低PE的不良反應(yīng)。有報(bào)道PE+CVVH治療肝性腦病有效率達(dá)75%[6]，本文報(bào)道總有效率為78.5%。

有報(bào)道指出，血液透析治療肝腎綜合征（hepatorenal syndrome，HRS）大多數(shù)患者在治療期間死亡，并有嚴(yán)重不良反應(yīng)，HRS需要透析支持時(shí)，推薦使用連續(xù)的血液透析而不是間隙的方式[7]。CBP可最大限度地模擬腎臟對(duì)水和溶質(zhì)的清除模式，持續(xù)、大量、緩慢地清除機(jī)體內(nèi)過多的液體和溶質(zhì)，不會(huì)加重復(fù)雜腎衰患者原有的危險(xiǎn)因素，在整個(gè)治療中CBP清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的間隙血液透析[8]，因?yàn)槎虝r(shí)的PE可使血漿膠體滲透壓銳減，可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，故對(duì)肝功能衰竭合并HRS時(shí)聯(lián)合CVVHD不僅可以改善腎功能，減輕尿毒癥，防治嚴(yán)重的并發(fā)癥如肺水腫、腦水腫，且可為治療原發(fā)病爭取了時(shí)間。肝功能衰竭并發(fā)HRS病死率一般達(dá)88～100%[2]，認(rèn)為即使CBP治療其效果亦不盡人意。但Kaplan等認(rèn)為既往文獻(xiàn)中報(bào)道的多是針對(duì)慢性終末期肝臟疾病的患者，而急性HRS或HRS早期患者的腎功能尚屬可逆的情況，實(shí)踐證明連續(xù)透析治療能取得滿意療效[7]，本組資料表明肝功能衰竭合并HRS時(shí)血漿置換聯(lián)合CVVHD能提高治療效果，尿素氮、血肌酐有明顯的下降，且有13例最終恢復(fù)，與早期積極干預(yù)處理有關(guān)。

CVVHDF是在CVVH的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，加上透析以彌補(bǔ)CVVH對(duì)氮質(zhì)清除不足的缺點(diǎn)，這樣不僅增加了對(duì)小分子物質(zhì)的清除率，還能有效地清除中、大分子物質(zhì)，溶質(zhì)清除率增加40%[2]，特別是能非選擇性地清除循環(huán)中大量可溶性炎性介質(zhì)，截?cái)嘌仔越橘|(zhì)的瀑布效應(yīng)，減輕炎性因子對(duì)臟器的損害，對(duì)遏制病情發(fā)展特別是對(duì)阻斷機(jī)體炎性反應(yīng)失控引發(fā)的多器官功能不全綜合征的發(fā)生發(fā)展有重大的臨床意義[9]。有報(bào)道將PE與血液濾過透析聯(lián)合治療肝功能衰竭，92.6%病例意識(shí)恢復(fù)，55.6%病例存活，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)[4]，林加豪等[10]亦報(bào)道采用此法治療后存活率達(dá)80.8%，目前國內(nèi)主張采用PE+CHDF序貫治療的方法，這不僅能減輕PE的不良反應(yīng)、增加水溶性溶質(zhì)的清除、減輕PE后24h的膽紅素反跳外，尚可改善肝性腦病、HRS和血流動(dòng)力學(xué)，更適合合并多器官功能不全綜合征的重肝晚期患者的治療。本文對(duì)嚴(yán)重感染又合并肝性腦病或HRS的肝功能衰竭患者聯(lián)合CVVHDF治療，在抗生素的聯(lián)合治療下，感染控制率達(dá)84%。

總之，CBP治療肝功能衰竭并發(fā)癥，能提高肝性腦病的清醒率，有效糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，防治腦水腫、肺水腫，提高感染的控制率，降低HRS的病死率，提高肝功能衰竭的存活率。

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