何祖光

(萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 萍鄉(xiāng) 337000)

隨著抗菌藥物在臨床上的使用，耐藥菌株、多重耐藥菌株不斷增多，多重耐藥菌株已成為臨床治療面臨的棘手問(wèn)題，也是抗感染失敗的原因，為合理、有效的使用抗菌藥物，減少耐藥菌株的產(chǎn)生，筆者對(duì)急診重癥監(jiān)護(hù)病房患者醫(yī)院感染病原菌及耐藥性進(jìn)行了回顧，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 收集2007年9月至2009年3月本院急診重癥監(jiān)護(hù)病房符合醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的46例患者痰、尿、分泌物等分離無(wú)重復(fù)性的106株病原菌，同一患者同一部位分離的同一菌株只統(tǒng)計(jì)1次，去除重復(fù)株，46例患者中重癥顱腦損傷22例，復(fù)合多發(fā)傷11例，腦出血9例，其它4例。

1.2 菌株分離鑒定：標(biāo)本接種、培養(yǎng)，菌株分離，鑒定嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第三版進(jìn)行，質(zhì) 控 菌 株 ATCC25922、ATCC25923、ATCC27853、ATCC33186、由省臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.3 藥敏試驗(yàn) 采用K-B紙片法，判斷標(biāo)準(zhǔn)NCCLS2006版。

1.4 耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)檢測(cè) 采用苯唑西林紙片法、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢測(cè)，采用雙紙片擴(kuò)散法，耐高水平慶大霉素(HRLA)檢測(cè)：采用含慶大霉素120μg/片紙片法。

2 結(jié)果

2.1 病原菌構(gòu)成比 共分離無(wú)重復(fù)菌株106株，共16種細(xì)菌和2種真菌，非發(fā)酵菌43株占40.5%，腸桿菌科細(xì)菌25株占23.6%，葡萄球菌、腸球菌各10株，各占9.43%，真菌17株占16.0%，見(jiàn)表1。

2.2 標(biāo)本構(gòu)成比 痰標(biāo)本67份占67.6%，尿19份占19.2%，分泌物6份占6.1%，引流液2份占2.0%，血2份占2.0%，糞便2份占2.0%，腦脊液1份占1%。

2.3 菌株分布 106株病原菌中鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單孢菌、嗜麥芽窄食單孢菌、洋蔥伯克霍爾德菌均為多重耐藥株，25株腸桿菌中14株產(chǎn)ESBLs。10株葡萄球菌中8株為耐甲氧西林株，10株腸球菌均為耐高水平慶大霉素株，10株腸球菌中7株屎腸球菌，3株糞腸球菌，同一患者感染≥2種病原菌的有30 例(65.2%)。

表1 分離菌株構(gòu)成比

2.5 革蘭陰性桿菌耐藥率見(jiàn)表2，革蘭陽(yáng)性球菌耐藥見(jiàn)表3。

3 討論

急診重癥監(jiān)護(hù)病房為一些有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下患者，由于住院時(shí)間長(zhǎng)，侵入性操作，大劑量、經(jīng)驗(yàn)性、預(yù)防性，長(zhǎng)期不合理應(yīng)用抗菌藥物易造成醫(yī)院感染發(fā)生。本調(diào)查證實(shí)急診重癥監(jiān)護(hù)病房患者感染以多重耐藥條件致病菌為主，感染以復(fù)數(shù)菌為主，同一患者≥2種病原菌的有30例占65.2%，混合感染發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于許敬等[1]報(bào)導(dǎo)的32.94%，可能與廣譜抗菌藥物大劑量使用導(dǎo)致機(jī)體菌群失調(diào)致二重感染及免疫功能低下有關(guān)，感染部位以呼吸道為主占67.9%，其次為泌尿道，在革蘭陰性桿菌中分離的以多重耐藥的非發(fā)酵菌為主占40.5%，與國(guó)內(nèi)報(bào)導(dǎo)一致[2]，鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥相當(dāng)嚴(yán)重，且具有獨(dú)特性，除亞胺培南100%敏感，頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦保持較高的敏感性外，對(duì)其它抗生素耐藥率均≥80%。銅綠假單孢菌對(duì)多種抗菌藥物耐藥，有報(bào)導(dǎo)稱(chēng)[3]：銅綠假單孢菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，主要有酶修飾作用，?？椎鞍兹狈?，靶位改變和反泵輸出等多種耐藥機(jī)制。

表2 革蘭陰性桿菌耐藥率(%)

表3 革蘭陽(yáng)性球菌耐藥率(%)

腸桿菌科細(xì)菌普遍易產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，本次調(diào)查中腸桿菌科細(xì)菌為25株占23.6%，25株中14株產(chǎn)ESBLs占56%，其中大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs占60%，肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs占50%，明顯高于陳明鈞等[4]報(bào)導(dǎo)的全國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房大腸埃希菌35.3%，肺炎克雷伯菌32.7%，說(shuō)明我院ESBLs的產(chǎn)生相當(dāng)嚴(yán)重，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度關(guān)注，由于產(chǎn)ESBLs是細(xì)菌染色體外質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，易在菌株間快速?gòu)V泛的傳播，給臨床治療帶來(lái)困難，特別是許多產(chǎn)ESBLs菌株在體外表現(xiàn)出對(duì)三代頭孢菌素敏感，而在感染者體內(nèi)表達(dá)耐藥[5]，因而臨床治療時(shí)應(yīng)首選亞胺培南，其次為頭孢哌酮/舒巴坦。盡管革蘭陰性桿菌在醫(yī)院感染中占主要地位，革蘭陽(yáng)性球菌也不容忽視，本組調(diào)查中，革蘭陽(yáng)性球菌20株占19%，10株葡萄球菌中8株為耐甲氧西林菌株，10株腸球菌均為耐高水平慶大霉素株，7株屎腸球菌和3株糞腸球菌除萬(wàn)古霉素敏感外均耐藥，說(shuō)明我院革蘭陽(yáng)性球菌耐藥非常嚴(yán)重，應(yīng)明確抗菌藥物使用指征，減少不必要的抗菌素濫用，另外真菌分離17株占16%，主要為白假絲酵母菌，真菌感染與患者長(zhǎng)期、反復(fù)住院，大劑量使用抗菌藥物導(dǎo)致正常菌群失調(diào)有關(guān)。

總之，我院急診重癥監(jiān)護(hù)病房患者分離菌耐藥性非常嚴(yán)重，在治療過(guò)程中應(yīng)盡可能以病原菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果作為抗菌藥物使用的依據(jù)。只有這樣才能降低細(xì)菌耐藥率，減少真菌感染發(fā)生，另外加強(qiáng)抗菌藥物的監(jiān)管，合理選擇和使用抗菌藥物對(duì)延緩和降低細(xì)菌耐藥性具有重要作用。

[1]許 敬,劉 敏,史 莉.重癥監(jiān)護(hù)病房復(fù)數(shù)菌感染的臨床調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染雜志,2004,14(5):517-518.

[2]府偉靈,余桂森,徐詠濤,等.重慶地區(qū)1325株細(xì)菌的分離鑒定及其耐藥性調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染雜志,1999,9(3):58-60.

[4]陳民鈞,王 輝.中國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房革蘭陰性桿菌耐藥性連續(xù)7年監(jiān)測(cè)研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2003,83(5):378-381.

[5]葉曉蘭,王若倫,林紅燕,等.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌耐藥譜動(dòng)態(tài)觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004,14(5):492-495.