卓 超, 蘇丹虹, 倪語星, 孫景勇, 俞云松, 楊 青, 孫自鏞, 簡(jiǎn) 翠, 汪 復(fù),朱德妹, 胡付品, 蔣曉飛, 王傳清, 王愛敏, 徐元宏, 沈繼錄, 徐英春, 孫宏莉,張 泓, 李萬華, 單 斌0, 杜 艷0, 張朝霞, 季 萍, 賈 蓓, 黃文祥, 魏蓮花,吳 玲, 胡云建, 艾效曼

2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院;

3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院;

4.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院;

5.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院;

6.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院;

7.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院;

8.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬北京協(xié)和醫(yī)院;

9.上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院;

10.昆明醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院;

11.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院;

12.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院;

13.甘肅省人民醫(yī)院;

14.衛(wèi)生部北京醫(yī)院。

中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)自2005年起,對(duì)全國(guó)多個(gè)地區(qū)臨床分離菌按統(tǒng)一方案進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè),目前已有10個(gè)省市14所醫(yī)院加入該耐藥性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)?，F(xiàn)將2009年CHINET監(jiān)測(cè)的大腸埃希菌和克雷伯菌屬(肺炎和產(chǎn)酸克雷伯菌)的監(jiān)測(cè)結(jié)果總結(jié)如下。

材料與方法

一、材料

(一)細(xì)菌 2009年 1月—2009年 12月CHINET所屬的14所醫(yī)院連續(xù)收集的非重復(fù)臨床分離菌株。

(二)培養(yǎng)基和抗菌藥物紙片 藥敏試驗(yàn)用MH瓊脂、抗菌藥物紙片為BBL或OXOID公司產(chǎn)品。

二、方法

(一)藥敏試驗(yàn) 按CLSI推薦的紙片擴(kuò)散法(Kirby-Bauer)進(jìn)行。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922和肺炎克雷伯菌ATCC 700603。藥敏試驗(yàn)按CHINET統(tǒng)一制訂的方案執(zhí)行。具體品種見結(jié)果表格中所列。

(二)ESBLs的檢測(cè) 采用CLSI推薦的ESBLs紙片篩選法和酶抑制劑增強(qiáng)試驗(yàn)確證法測(cè)定大腸埃希菌和克雷伯菌屬中產(chǎn)ESBLs株。

(三)藥敏試驗(yàn)結(jié)果判斷和數(shù)據(jù)分析處理 按CLSI 2009年版標(biāo)準(zhǔn)判斷藥敏試驗(yàn)結(jié)果[1],數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析采用WHONET 5.4軟件。

結(jié) 果

一、細(xì)菌及其分布

14所醫(yī)院2009年1—12月期間共收集12 925非重復(fù)株,大腸埃希菌7 992株,肺炎克雷伯菌4 556株和產(chǎn)酸克雷伯菌377株。每所醫(yī)院的菌株數(shù)分別占總數(shù)的2.5%～11.8%。其中2所兒童醫(yī)院分離的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別占18.6%(1 489/7 992)和12.6%(620/4 933)。大腸埃希菌主要來源于尿液(49.5%)、呼吸道(20.2%)、血液(7.2%)、膽汁和胸腹水(5.5%)、傷口和膿性分泌物標(biāo)本(5.1%)。肺炎克雷伯菌主要來源于呼吸道(64.8%)、尿液(14.9%)和血液標(biāo)本(5.7%)。產(chǎn)酸克雷伯菌主要來源于呼吸道(55.7%)、尿液(17.0%)、膽汁和胸腹水(5.6%)及血液標(biāo)本(4.8%)。

二、藥敏試驗(yàn)結(jié)果

(一)ESBLs的檢出率 14所醫(yī)院大腸埃希菌和克雷伯菌ESBLs的總檢出率分別為 56.5%和41.7%。不同地區(qū)醫(yī)院分離菌中ESBLs檢出率存在差異。安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、甘肅省人民醫(yī)院和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院的大腸埃希菌ESBLs檢出率均高于平均水平,武漢同濟(jì)醫(yī)院、上海華山醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、武漢同濟(jì)醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的克雷伯菌屬中ESBLs的檢出率高于平均水平。所有14所醫(yī)院大腸埃希菌的ESBLs檢出率均高于克雷伯菌屬,見表1。

(二)大腸埃希菌和克雷伯菌屬的藥敏試驗(yàn)結(jié)果大腸埃希菌和克雷伯菌屬對(duì)抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果見表2。

(三)產(chǎn)ESBLs菌和非產(chǎn)ESBLs菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果 總的藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示,大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs株耐藥率＜30%的藥物依次是:亞胺培南(0.1%)、美羅培南(0.3%)、厄他培南(0.5%)、哌拉西林-他唑巴坦(5.1%)、頭孢哌酮-舒巴坦(7.4%)、阿米卡星(10.1%)和頭孢西丁(13.2%)。肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs株耐藥率＜30%的藥物依次是:亞胺培南(2.3%)、美羅培南(2.6%)、厄他培南(3.7%)、頭孢哌酮-舒巴坦(17.1%)、頭孢西丁(22.8%)、哌拉西林-他唑巴坦(22.9%)和阿米卡星(24.7%)。產(chǎn)酸克雷伯菌產(chǎn)ESBLs株耐藥率＜30%的藥物依次是:亞胺培南(1.0%)、美羅培南(1.0%)、厄他培南(3.7%)、阿米卡星(12.8%)、頭孢哌酮-舒巴坦(25.8%)和頭孢西丁(25.9%)。除碳青霉烯類抗生素外,產(chǎn)ESBLs菌對(duì)其余藥物的耐藥性都高于非產(chǎn)ESBLs菌,見表 3。

三、各醫(yī)院產(chǎn)ESBLs菌和非產(chǎn)ESBLs菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果特點(diǎn)

各醫(yī)院產(chǎn)ESBLs株藥敏試驗(yàn)結(jié)果比較顯示,14所醫(yī)院大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs株對(duì)亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星和環(huán)丙沙星的耐藥范圍分別為:0～1.5%、0～4.8%、0～22.1%、0.8%～ 12.5%、16.0%～95.5%、3.0%～16.0%和32.2%～94.6%。14所醫(yī)院克雷伯菌產(chǎn)ESBLs株對(duì)上述7種藥物的耐藥范圍依次分別為:0～8.2%、0～10.7%、1.9%～42.1%、5.8%～47.3%、18.8%～90.7%、0～43.3%和7.2%～63.6%。相比而言,無論是大腸埃希菌還是克雷伯菌產(chǎn)ESBLs株成人醫(yī)院ESBLs分離株對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、環(huán)丙沙星、阿米卡星的耐藥性明顯高于兒童株。在成人醫(yī)院中,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院對(duì)以上抗菌藥物的耐藥都明顯為高,其原因值得進(jìn)一步檢查,見表4、表5。

表1 各醫(yī)院大腸埃希菌和克雷伯菌產(chǎn)ESBLs檢出率Table 1.Prevalence of ESBLs-positive strains in Enterobacteriaceae

表2 大腸埃希菌和克雷伯菌屬對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Table 2.Susceptibility of E.coli,K.pneumoniae and K.oxytoca to antimicrobial agents(%)

表3 產(chǎn)ESBLs菌和非產(chǎn)ESBLs菌的耐藥性比較(%)Table 3.Resistance rates of ESBLs(+)and ESBLs(-)strains of E.coli,K.pneumoniae and K.oxytoca to antimicrobial agents(%)

表4 各醫(yī)院產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌耐藥率(%)Table 4.Resistance rates of ESBLs(+)E.coli strains in different hospitals(%)

四、亞胺培南和美羅培南不敏感的大腸埃希菌和克雷伯菌屬

本次監(jiān)測(cè)共檢出碳青霉烯類抗生素不敏感株(對(duì)亞胺培南和美羅培南都不敏感)154株,其中肺炎克雷伯菌132株,大腸埃希菌20株,產(chǎn)酸克雷伯菌2株。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示,大腸埃希菌碳青霉烯類抗生素不敏感株除對(duì)阿米卡星和頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率分別在65%和45%外,其余藥物耐藥率都在73.7%以上。肺炎克雷伯菌碳青霉烯類抗生素不敏感株除對(duì)阿米卡星的耐藥率為80.5%外,對(duì)其余藥物幾乎完全耐藥。83株肺炎克雷伯菌和5株大腸埃希菌為泛耐藥株,主要集中于上海華山醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院和重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(泛耐株分別為73、8和2株),有1株大腸埃希菌泛耐株來源于上海兒科醫(yī)院的血液分離株。泛耐藥株標(biāo)本分布顯示,68.2%(60/88)來源于痰標(biāo)本,9.1%(8/88)來源于血標(biāo)本。見表6。

表5 各醫(yī)院產(chǎn)ESBLs克雷伯菌屬耐藥率(%)Table 5.Resistance rates of ESBLs(+)K lebsiella strains in different hospitals(%)

表6 碳青霉烯類抗生素不敏感的134株克雷伯菌和20株大腸埃希菌的耐藥率和敏感率(%)Table 6.Susceptibility of carbapenem non-susceptible strains of E.coli and K lebsiella spp(%)

討 論

大腸埃希菌和克雷伯菌屬(肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌)的主要耐藥機(jī)制之一是細(xì)菌產(chǎn)ESBLs,致細(xì)菌對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥。一項(xiàng)早期我國(guó)產(chǎn)ESBLs菌調(diào)查顯示,細(xì)菌產(chǎn)生的ESBLs主要為CTXM-14基因型,其在大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs株中分別占63.4%(206/325)和35.3%(65/184)[2]。由于CTX-M-14酶以頭孢噻肟為水解底物,但不能水解頭孢他啶,使細(xì)菌對(duì)這2種藥物的敏感率出現(xiàn)較大差異。但近年來隨著可水解頭孢他啶的CTX-M-15酶的出現(xiàn),耐頭孢他啶的腸桿菌科細(xì)菌逐漸增多,目前CTX-M-15酶已成為全球最常見的ESBLs型。在中國(guó)部分地區(qū)CTX-M-15酶也成為僅次于CTX-M-14酶的ESBLs型[3-4]。本年度調(diào)查也顯示,大腸埃希菌和克雷伯菌屬產(chǎn)ESBLs株對(duì)頭孢他啶的耐藥率較2007年資料呈上升趨勢(shì),其中大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs株的耐藥率上升了10%(22.1%和31.1%)[5]。無論CTX-M-14還是CTX-M-15基因,皆由質(zhì)粒介導(dǎo),并常同時(shí)攜帶其他耐藥基因如AmpC酶(DHA-1)、氨基糖苷類鈍化酶和喹諾酮類藥物耐藥基因(qnr和 aac(6′)-Ib-cr)等,導(dǎo)致細(xì)菌呈多重耐藥[2,6]。本組資料中產(chǎn)ESBLs菌對(duì)慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率多在40%以上,且均顯著高于非產(chǎn)ESBLs株耐藥率。

與往年相比,對(duì)碳青霉烯類抗生素不敏感的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌比率明顯上升是本次監(jiān)測(cè)的另一特點(diǎn)。2007年CHINET 12所醫(yī)院對(duì)碳青霉烯類抗生素不敏感的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌比率為0.25%(24/9 781),而 2009年已達(dá) 1.21%(152/12 548)。兩者相似的是菌株分離地仍主要集中于華東地區(qū),但2009年度更主要高發(fā)于1所醫(yī)院,約64%(98/152)菌株來源于該醫(yī)院。多項(xiàng)研究表明,腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥與細(xì)菌產(chǎn)KPC酶有關(guān)[7]。KPC酶可存在于克雷伯菌屬、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、沙雷菌屬、弗勞地檸檬酸桿菌和銅綠假單胞菌等。除陰溝腸桿菌中該酶由染色體介導(dǎo)外,其余細(xì)菌中都通過質(zhì)粒傳播。現(xiàn)在GenBank已注冊(cè)的KPC酶已有11個(gè)亞型(KPC1-11)(http://www.lahey.org/Studies/)。在我國(guó)主要為KPC-2型,多見于華東地區(qū)[8]。由于耐藥基因通過質(zhì)粒介導(dǎo),而且部分移動(dòng)基因元件(如轉(zhuǎn)座子Tn4401)的存在,使其耐藥性更容易傳播,同時(shí),與CTX-M型ESBLs一樣,耐藥質(zhì)粒常攜帶其他耐藥基因如AAC(6′)、OXA-9,可使菌株表現(xiàn)為多重耐藥甚至泛耐藥[9-10]。本次監(jiān)測(cè)所發(fā)現(xiàn)的某所醫(yī)院不僅對(duì)碳青霉烯類抗生素不敏感腸桿菌科細(xì)菌比率高,而且泛耐藥也集中于該醫(yī)院,有必要對(duì)其耐藥機(jī)制和傳播機(jī)制進(jìn)行研究,以控制耐藥性的繼續(xù)發(fā)生。此外,在本次監(jiān)測(cè)中,還發(fā)現(xiàn)1例兒童血液來源的大腸埃希菌表現(xiàn)為泛耐藥,其相關(guān)分子背景和耐藥機(jī)制也值得進(jìn)一步研究。

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