朱德妹, 胡付品, 汪 復, 蔣曉飛, 俞云松, 楊 青, 孫自鏞, 簡 翠, 王傳清,王愛敏, 張 泓, 李萬華, 徐英春, 孫宏莉, 倪語星, 孫景勇, 徐元宏, 沈繼錄,胡云建, 艾效曼, 單 斌0, 杜 艷0, 魏蓮花, 吳 玲, 蘇丹虹, 卓 超, 賈 蓓,黃文祥, 張朝霞, 季 萍

1.復旦大學附屬華山醫(yī)院,上海 200040;

2.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院;

3.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院;

4.復旦大學附屬兒科醫(yī)院;

5.上海交通大學附屬兒童醫(yī)院;

6.中國醫(yī)學科學院附屬北京協(xié)和醫(yī)院;

7.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院;

8.安徽醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 ;

9.衛(wèi)生部北京醫(yī)院;

10.昆明醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院;

11.甘肅省人民醫(yī)院;

12.廣州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院;

13.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院;

14.新疆醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院。

本文報道2009年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測系統(tǒng)中葡萄球菌屬臨床分離株耐藥性監(jiān)測結果。

材料與方法

一、材料

(一)細菌 2009年 1月1日至2009年 12月31日收集全國14所醫(yī)院葡萄球菌屬臨床分離株,剔除同一患者相同部位的重復菌株以及呼吸道、傷口和尿液等標本中的凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)后共6 859株。按統(tǒng)一方案進行抗菌藥物敏感試驗。

(二)抗菌藥物紙片 抗菌藥物紙片為BBL公司或OXOID公司商品。抗菌藥物品種見結果部分。

(三)培養(yǎng)基 藥敏試驗用MH瓊脂為OXOID公司商品。

二、方法

(一)藥敏試驗采用紙片擴散法(Kirby-Bauer法)進行。質控菌為金葡菌ATCC 25923。

(二)結果的判斷和數(shù)據(jù)分析 按CLSI 2009年版[1]的標準判斷結果,采用WHONET5.4版本統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。

結 果

一、細菌及其分布

全國14所醫(yī)院共收到葡萄球菌屬6 859株。其中金葡菌4 114株,占 60.0%;CNS 2 745株,占40.0%。CNS中表皮葡萄球菌1 361株,占19.8%(1 361/6 859);其次是人型葡萄球菌(7.4%)、溶血葡萄球菌(3.6%)、頭狀葡萄球菌(2.1%)、華納葡萄球菌(1.1%)、腐生葡萄球菌(0.5%)等(表1)。上述菌株中,90.4%自住院患者中分離,9.6%自門診患者中分離。

上述細菌分離自各類標本中,依次為痰液等呼吸道分泌物(36.7%),血液(36.5%),傷口膿液(8.7%),膽汁,胸腹水等無菌體液(4.6%),腦脊液(3.0%),尿液(2.1%),以及前列腺液和陰道分泌物、糞便、導管和插管等其他標本(8.4%)。表皮葡萄球菌是血液和腦脊液中主要分離菌(表2)。

表1 14所醫(yī)院葡萄球菌的分布Table 1.Species distribution of the staphylococcal strains isolated from 14 hospitals

表2 14所醫(yī)院甲氧西林耐藥葡萄球菌的檢出率Table 2.Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus by hospital

二、甲氧西林耐藥金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌(MRSA和MRCNS)的檢出率

4 114株金葡菌中MRSA的檢出率為52.7%,其中2所兒童醫(yī)院的檢出率為8.5%和22.9%,明顯低于其他綜合性醫(yī)院的檢出率。其他12所綜合性醫(yī)院中,廣州醫(yī)學院一附院的檢出率為33.6%,北京協(xié)和醫(yī)院、新疆醫(yī)大附一院、安徽醫(yī)大附一院和浙大醫(yī)學院附一院的檢出率為40.3%～49.8%,其他醫(yī)院為54.2%～78.3%。2 745株CNS中,兒童分離菌和成人分離菌中MRCNS的檢出率大致相仿,MRCNS的檢出率為71.7%(45.7%～90.1%)(表2)。

三、金葡菌對抗菌藥物的敏感性

MRSA對第一代、第二代頭孢菌素高度耐藥,細菌耐藥率達90%以上,并對慶大霉素、克林霉素、紅霉素和左氧氟沙星等抗菌藥物也呈現(xiàn)耐藥,耐藥率均達80%以上 ;但仍有65.2%和72.2%MRSA對磷霉素和磺胺甲唑-甲氧芐啶敏感(表3)。除對青霉素、紅霉素和克林霉素外,甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)對多數(shù)受試藥的耐藥率均＜10%(表3)。在上述2種金葡菌中對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的敏感率均為100%,均未發(fā)現(xiàn)耐藥株。

四、CNS對抗菌藥物的敏感性

MRCNS對多數(shù)受試抗菌藥物的耐藥率高于甲氧西林敏感株(MSCNS),但較MRSA為低。對磺胺甲唑-甲氧芐啶的耐藥率較MRSA高(61.2%和18.5%),約有66.0%和89.0%的M RCNS菌株分別對磷霉素和利福平敏感。MSCNS對受試抗菌藥物的耐藥率與MSSA大致相似,但對磺胺甲唑-甲氧芐啶和磷霉素的耐藥率(30.1%和15.4%)較MSSA(6.5%和1.8%)為高;CNS中亦未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的耐藥株(表3)。

表3 葡萄球菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 3.Susceptibility of Staphylococcus to antimicrobial agents by methicillin resistance(%)

五、各醫(yī)院葡萄球菌屬的耐藥特點

各醫(yī)院分離的MRSA對測試藥物的耐藥率有較大的差異(表4)。2所兒童醫(yī)院分離株對慶大霉素的耐藥率分別為24.3%和31%,對左氧氟沙星的耐藥率分別為8.8%和34.5%,均低于大多數(shù)綜合性醫(yī)院;后者對慶大霉素的耐藥率為54.2%～98.2%,對左氧氟沙星的耐藥率為68.5%～99.1%。上海兒童醫(yī)院分離的菌株對磷霉素和利福平的耐藥率分別為0和1.4%,是14所醫(yī)院中最低的。武漢同濟醫(yī)院分離的菌株對磺胺甲唑-甲氧芐啶耐藥率為6.5%,是14所醫(yī)院中最低的,但該院對磷霉素(41.2%)和利福平(91.3%)的耐藥率是14所醫(yī)院中最高者。重慶醫(yī)大附一院(4.8%)、昆明醫(yī)學院附一院(10.3%)、北京協(xié)和醫(yī)院(11.2%)和衛(wèi)生部北京醫(yī)院(16.5%)的分離株對磷霉素的耐藥率明顯低于其他綜合性醫(yī)院的菌株。

各醫(yī)院分離的MSSA菌株對上述受試抗菌藥的耐藥率均較MRSA低。除青霉素外,大多醫(yī)院的MSSA菌株對β內酰胺類的耐藥率低于5%;但新疆醫(yī)大附一院的MSSA菌株對氨芐西林-舒巴坦和頭孢唑林的耐藥率分別為10.3%和6.7%。多數(shù)醫(yī)院的MSSA菌株對磺胺甲唑-甲氧芐啶的耐藥率均低于10%,但安徽醫(yī)大附一院和昆明醫(yī)學院附一院的MSSA菌株的耐藥率分別為40.3%和48.1%,是14所醫(yī)院中最高者。所有受監(jiān)測醫(yī)院的MSSA對磷霉素和利福平的耐藥率均＜10%。上海2所兒童醫(yī)院的MSSA株對慶大霉素的耐藥率分別為3.2%和6.4%,對左氧氟沙星的耐藥率為0.6%和2%,是 14所醫(yī)院中最低者;其他成人醫(yī)院的MSSA分離株對上述2藥的耐藥率大多分別在6.7%～21.2%和5.6%～15.6%。此外廣州醫(yī)學院一附院的MSSA菌株對克林霉素的耐藥率為10.3%,是所有醫(yī)院中最低者。

各醫(yī)院分離的MRCNS的耐藥率亦有較大的差異(表5)。新疆醫(yī)大附一院的MRCNS分離株對左氧氟沙星(16.7%)、磷霉素(0)和利福平(0)的耐藥率是所有14所醫(yī)院中最低者。廣州醫(yī)學院附一院的MRCNS分離株對磷霉素的耐藥率為0,但對磺胺甲口惡唑-甲氧芐啶的耐藥率高達84.2%,是14所醫(yī)院中的最高者。昆明醫(yī)學院附一院的MRCNS分離株對慶大霉素的耐藥率(9.7%)是14所醫(yī)院中最低者,但其對磷霉素的耐藥率(84.8%)是14所醫(yī)院中的最高者。上海華山醫(yī)院的MRCNS分離株對慶大霉素(52.8%)、北京協(xié)和醫(yī)院的菌株對左氧氟沙星(61.8%)和重慶醫(yī)大附一院的菌株對利福平的耐藥率(24.2%)均高于其他醫(yī)院MRCNS分離株對上述抗菌藥物的耐藥率。

表4 各醫(yī)院*金葡菌對抗菌藥物的耐藥率(%)(1)Table 4.Resistance rates of Staphylococcus aureus to antimicrobial agents in different hospitals*(%)(1)

表4 各醫(yī)院*金葡菌對抗菌藥物的耐藥率(%)(2)Table 4.Resistance rates of Staphylococcus aureus to antimicrobial agents in different hospitals*(%)(2)

各醫(yī)院的MSCNS分離株對β內酰胺類抗生素的耐藥率(青霉素除外)為0～4.8%,對利福平的耐藥率亦＜5%,對慶大霉素和左氧氟沙星的耐藥率分別≤7.9%和17.0%,顯示MSCNS對上述抗菌藥物的耐藥率低。但各醫(yī)院的MSCNS分離株對磺胺甲唑-甲氧芐啶的耐藥率有較大的差異。北京協(xié)和醫(yī)院、武漢同濟醫(yī)院和浙大醫(yī)學院附一院菌株的耐藥率為18.4%～24.2%,而昆明醫(yī)學院附一院、甘肅省人民醫(yī)院和安徽醫(yī)大附一院菌株的耐藥率近50%或更高(62.5%)。此外,上海瑞金醫(yī)院的菌株對紅霉素的耐藥率為31%,其他醫(yī)院的耐藥率均為50%或以上。安徽醫(yī)大附一院的菌株對克林霉素的耐藥率是14所醫(yī)院中最低者,僅為3.2%;但對紅霉素和磺胺甲口惡唑-甲氧芐啶的耐藥率是14所醫(yī)院中最高者。

表5 各醫(yī)院*凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率(%)(1)Table 5.Resistance rates of coagulase-negative Staphylococcus to antimicrobial agents in different hospitals*(%)(1)

表5 各醫(yī)院*凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率(%)(2)Table 5.Resistance rates of coagulase-negative Staphylococcus to antimicrobial agents in different hospitals*(%)(2)

討 論

本次監(jiān)測結果與2007年葡萄球菌屬耐藥監(jiān)測結果[2-3]相比顯示,各類標本中葡萄球菌屬分離株仍以金葡菌為主。無菌體液中分離的CNS主要為表皮葡萄球菌、人型葡萄球菌和溶血葡萄球菌。

本次監(jiān)測中MRSA的檢出率較2007年略有降低(52.7%和58.3%),2所兒童醫(yī)院分離的MRSA的檢出率(8.5%和22.9%)顯著較成人為低,但不同地區(qū)不同醫(yī)院的MRSA檢出率有較大的差異。2009年廣州醫(yī)學院附一院的MRSA是成人綜合性醫(yī)院中檢出率最低者(33.6%),并較該院2007年的檢出率(75.6%)有較大的降低;具類似情況者還有北京協(xié)和醫(yī)院(40.3%對56.5%)和甘肅省人民醫(yī)院(54.2%對67.0%);然而新疆醫(yī)大附一院和重慶醫(yī)大附一院的MRSA檢出率較2007年有很大的增高(47.0%和31.0%)和(61.9%和 33.3%)。在CNS中,上海復旦大學附屬兒科醫(yī)院MRCNS的檢出率為14所醫(yī)院中最低者(45.7%)。上述各醫(yī)院MRS檢出率的差異可能與各醫(yī)院的專業(yè)設置和所收治的病種有關。本組資料中,MRSA檢出率(78.3%)最高的衛(wèi)生部北京醫(yī)院286株金葡菌中80.7%是分離自60歲以上的老人;該院分離自ICU和RCU(呼吸科ICU)患者的59株金葡菌中MRSA的檢出率高達94.9%;遠超過該院MRSA檢出率的平均水平。應提請有關管理部門注意。

本組資料顯示不同地區(qū)不同醫(yī)院的葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率有很大的差異。如2所兒童醫(yī)院的 MRSA菌株對慶大霉素的耐藥率分別是24.3%和31.0%,而成人中除浙大醫(yī)學院附一院(54.2%)和安徽醫(yī)大附一院(62.1%)外,所有10所成人綜合性醫(yī)院的MRSA菌株對慶大霉素的耐藥率為80% ～98.2%,遠高于兒童患者的MRSA對慶大霉素的耐藥率。這可能與兒童患者較少應用氨基糖苷類抗生素有關。MS菌株除部分菌株對紅霉素和克林霉素耐藥外,對大多抗菌藥物均較敏感,但安徽醫(yī)大附一院和昆明醫(yī)學院附一院的MSSA菌株對磺胺甲唑-甲氧芐啶的耐藥率分別為40.3%和48.1%,而其他12所醫(yī)院的MSSA對磺胺甲唑-甲氧芐啶的耐藥率不足10%(1.6%～8.6%)。這可能與各醫(yī)院的專科設置、抗菌藥物用藥習慣以及醫(yī)院對抗菌藥物的管理等有關,是否可能存在耐藥克隆的傳播有待于進一步研究。建議耐藥菌檢出率高的醫(yī)院或部門應加強對抗菌藥物的管理和合理應用,并進行流行病學調查,以查明有無耐藥克隆的傳播流行,采取有效控制措施,如加強手衛(wèi)生和隔離患者等。

甲氧西林耐藥葡萄球菌仍然是目前臨床上的嚴重問題。有文獻報道萬古霉素對金葡菌的MIC漸見增高,其中,異質性萬古霉素中介金葡菌(heterogeneously vancomycin-resistant Staphylococcus aureus,hVISA)菌株的存在可能是萬古霉素MIC增高的因素之一[4]。有報道萬古霉素MIC為1～4 mg/L的MRSA感染中,不乏采用萬古霉素治療失敗的病例[5]。因此認為hVISA可能是導致萬古霉素治療MRSA感染失敗的主要原因[5-6]。國內報道200株血培養(yǎng)對萬古霉素敏感的M RSA中采用菌群分析法(PAP-AUC)發(fā)現(xiàn)13%的菌株為hVISA(26株)和1株VISA,并發(fā)現(xiàn)萬古霉素對MRSA的MIC自2005—2007年有逐步增高的趨勢[7],應引起重視。本組資料未發(fā)現(xiàn)糖肽類抗生素耐藥的VISA和VRSA菌株。目前已報道的檢測VISA和hVISA方法大多因方法本身的靈敏度和特異度不同,或存在假陽性和假陰性等問題、或方法較煩瑣、費時或價格昂貴等因素限制了它們在常規(guī)實驗室應用[8]。但有專家提議臨床遇到萬古霉素治療MRSA感染無效或療效不理想時,可采用宏量E試驗法對接受糖肽類抗生素治療的患者分離株中hVISA進行篩選。如發(fā)現(xiàn)為hVISA可疑菌株時,再用改良的PAP法確證,以調整用藥[8]。由于萬古霉素紙片法藥敏試驗結果與萬古霉素MIC測定結果不完全相關,往往出現(xiàn)假敏感現(xiàn)象,2009年CLSI[9]建議萬古霉素對葡萄球菌屬常規(guī)藥敏試驗必須采用稀釋法測定MIC代替以往的紙片法,以避免漏檢VRSA和VISA,貽誤臨床治療。

此外利奈唑胺為口惡唑烷酮類抗菌藥,對革蘭陽性菌有良好的抗菌作用。但有文獻報道由于細菌23S rRNA突變和cfr介導的耐藥性(一種質粒介導的耐藥性)導致金葡菌對利奈唑胺耐藥[10]。故2010年CLSI修改了利奈唑胺以往的判斷標準,補充≥8 mg/L(稀釋法)和≤20 mm(紙片法)為利奈唑胺不敏感株的判斷標準[11]。

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