朱德妹, 張嬰元, 汪 復(fù), 郭 燕, 蔣曉飛, 倪語(yǔ)星, 孫景勇, 應(yīng)春妹, 汪雅萍,王傳清, 王愛(ài)敏, 蔣燕群, 湯 瑾, 張 泓, 李萬(wàn)華, 沈燕雅, 金文敏, 周庭銀,陳險(xiǎn)峰, 張 蓓, 黃衛(wèi)春, 楊?；?, 衛(wèi)穎玨0, 湯 榮, 丁 星, 吳麗桂, 武 楠,汪瑞忠, 房 華, 呂新華, 朱愛(ài)英

2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院;

3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院(浦東);

4.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院;

5.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院;

6.上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院;

7.上海市第二人民醫(yī)院;

8.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院;

9.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)學(xué)中心;

10.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院(浦西);

11.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院;

12.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院;

13.上海浦東新區(qū)人民醫(yī)院;

14.解放軍第455醫(yī)院。

開展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作是世界衛(wèi)生組織(WHO)控制細(xì)菌耐藥性的全球策略[1]。2009年上海地區(qū)14所醫(yī)院按統(tǒng)一方案進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè),現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

材料與方法

一、材料

(一)細(xì)菌 收集 2009年1月1日—2009年12月31日,上海地區(qū)14所醫(yī)院臨床分離菌,剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株以及呼吸道、傷口等標(biāo)本中的凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)后共37 167株,按統(tǒng)一方案進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

(二)抗菌藥物 抗菌藥物紙片為美國(guó)BBL公司或英國(guó)OXOID公司商品。頭孢硝噻吩紙片、頭孢噻肟-克拉維酸和頭孢他啶-克拉維酸紙片為BBL公司商品。用于鑒定肺炎鏈球菌耐藥性的青霉素E試驗(yàn)條為瑞士AB BIODESK公司商品?？ㄋ幟粼囼?yàn)用的抗菌藥物為衛(wèi)生部中國(guó)藥品和生物制品檢定所技術(shù)服務(wù)部標(biāo)準(zhǔn)品。

(三)培養(yǎng)基 藥敏試驗(yàn)培養(yǎng)基為MH瓊脂。肺炎鏈球菌及各組鏈球菌用含5%脫纖維羊血MH瓊脂。流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌用嗜血桿菌屬培養(yǎng)基(HTM)加SR158營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。上述試劑均為英國(guó)OXOID公司的商品。

二、方法

(一)藥敏試驗(yàn) 采用CLSI[2]2009年版推薦的紙片擴(kuò)散法(K-B)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。E試驗(yàn)法測(cè)定青霉素對(duì)肺炎鏈球菌的最低抑菌濃度(MIC)。紙片法結(jié)果對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧不敏感的腸球菌屬細(xì)菌,采用萬(wàn)古霉素和替考拉寧E試驗(yàn)條測(cè)定其MIC,確認(rèn)是否為萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌(VRE);并用PCR方法檢測(cè)和分析VRE的基因型。瓊脂稀釋法測(cè)定卡他莫拉菌對(duì)抗菌藥物的敏感性。質(zhì)控菌株為金葡菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619、流感嗜血桿菌 ATCC 49247和 ATCC 49766。

(二)β內(nèi)酰胺酶的檢測(cè) 采用頭孢硝噻吩紙片測(cè)定流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的β內(nèi)酰胺酶。按CLSI[2]2009年版推薦的方法篩選和確證大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株。

(三)統(tǒng)計(jì)分析 用WHONET 5.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。

結(jié) 果

一、細(xì)菌

37 167株臨床分離株中,革蘭陽(yáng)性菌占30.0%(11 166/37 167),革蘭陰性菌占70.0%(26 001/37 167)。菌種分布詳見表1。自住院患者中分離者占87.4%(32 485/37 167),自門、急診患者中分離者占12.6%(4 682/37 167)

細(xì)菌在各類標(biāo)本中的分布為呼吸道分泌物占51.6%,尿液22.2%,血液9.6%,傷口膿液4.7%,各種無(wú)菌體液(膽汁、胸、腹水、腦脊液等)4.9%,生殖道(陰道分泌物和前列腺液)、糞便等6.9%。

呼吸道分泌物最常見的分離菌依次為為克雷伯菌屬(17.4%)、不動(dòng)桿菌屬(15.8%)、銅綠假單胞菌(15.0%)和金葡菌(14.9%)等;尿液中依次為大腸埃希菌(45.1%)、腸球菌屬(20.7%)、克雷伯菌屬(9.8%);傷口滲液中依次為金葡菌(25.6%)、大腸埃希菌(22.8%)和銅綠假單胞菌(11.0%);血液中依次為CNS(53.9%)、大腸埃希菌(11.3%)、克雷伯菌屬(6.3%)、金葡菌(4.9%);糞便中志賀菌屬和沙門菌屬分別占28.4%和14.2%。

二、耐藥菌的檢出率

(一)甲氧西林耐藥葡萄球菌屬 金葡菌中MRSA的檢出率為56.5%。其中3所兒童醫(yī)院的檢出率為8.5%～22.9%,明顯低于成人醫(yī)院的檢出率。CNS中,MRCNS的檢出率為72.2%。兒童和成人菌株中MRCNS的檢出率大致相仿,見表2。

表1 臨床分離細(xì)菌的菌種分布Table.1.Distribution of clinical isolates by bacterial species

(二)青霉素耐藥肺炎鏈球菌 671株肺炎鏈球菌中兒童組622株,成人組49株。622株兒童株中含5株腦膜炎肺炎鏈球菌。622株兒童株經(jīng)青霉素E試驗(yàn)結(jié)果顯示5株腦膜炎肺炎鏈球菌中3株為PSSP,2株為PRSP;另617株非腦膜炎肺炎鏈球菌中PSSP、PISP和PRSP分別為68.4%、17.0%和14.6%。49株成人非腦膜炎肺炎鏈球菌中經(jīng)青霉素E試驗(yàn)結(jié)果顯示均為PSSP。

(三)萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌 3 328株腸球菌屬細(xì)菌中含糞腸球菌1 798株、屎腸球菌1 309株和其他腸球菌屬221株。發(fā)現(xiàn)8株萬(wàn)古霉素耐藥株,其中7株為屎腸球菌,1株為糞腸球菌;根據(jù)表型推測(cè)或采用PCR法測(cè)定其中7株屎腸球菌為Van A型耐藥,1株糞腸球菌為Van B型耐藥。

(四)產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌的檢出率 各醫(yī)院產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、克雷伯菌屬(包括肺炎克雷伯菌+產(chǎn)酸克雷伯菌)和奇異變形桿菌的平均檢出率分別為 60.2%(45.1%～81.9%)、46.4%(21.9%～78.0%)和15.4%(0～41.2%)。其中11所醫(yī)院產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率高于肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs株的檢出率,4所醫(yī)院未檢出產(chǎn)ESBLs奇異變形桿菌,見表3。

(五)革蘭陰性桿菌中的泛耐藥株 鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、弗勞地檸檬酸桿菌和肺炎克雷伯菌中出現(xiàn)了對(duì)所測(cè)試藥物(多黏菌素外)均耐藥的泛耐藥菌株。其檢出率分別為14.2%(505/3 567)、1.1%(43/4 023)、3.6%(6/166)和 1.5%(73/4 822)。此外大腸埃希菌和腸桿菌屬細(xì)菌中也首次分別出現(xiàn)3株(0.04%)和4株(0.3%)的泛耐藥株,見表4。

三、革蘭陽(yáng)性菌對(duì)各類抗菌藥物的敏感性

(一)葡萄球菌屬 MRSA和MRCNS對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥率高。其中MRSA對(duì)氨基糖苷類抗生素、氟喹諾酮類抗菌藥、克林霉素和紅霉素的耐藥率高達(dá)80%或以上;但仍有71.3%MRSA菌株對(duì)磺胺甲口惡唑-甲氧芐啶和利福平敏感,以及62.1%菌株對(duì)磷霉素敏感。MRCNS對(duì)上述抗菌藥較MRSA敏感;約64.4%和92.0%MRCNS對(duì)磷霉素和利福平敏感;但對(duì)磺胺甲口惡唑-甲氧芐啶的耐藥率為58.3%,較MRSA高。MSSA和MSCNS除對(duì)青霉素的耐藥率高外,細(xì)菌對(duì)上述抗菌藥物的耐藥率大多在10%以下;MSCNS對(duì)磷霉素和磺胺甲-甲氧芐啶的敏感率分別為81.8%和70.0%。MRSA和MRCNS對(duì)上述抗菌藥物的耐藥率均較MSSA和MSCNS顯著為高。金葡菌和CNS中均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥菌株,見表5。

表2 各所醫(yī)院甲氧西林耐藥葡萄球菌的檢出率[%(n)]Table 2.Prevalence of methicillin-resistant strains in different hospital[%(n)]

表3 各醫(yī)院腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)ESBLs株的檢出率Table 3.Prevalence of ESBLs-positive strains in Enterobacteriaceae isolates by hospital

表4 各醫(yī)院分離的泛耐藥*革蘭陰性桿菌的檢出率Table 4.Prevalence of pan-drug resistant*gram-negative bacilli isolated from different hospitals

表5 葡萄球菌屬對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 5.Sensitivity and resistance rates of Staphylococcus spp.to antimicrobial agents(%)

(二)腸球菌屬 3 328株腸球菌屬細(xì)菌中糞腸球菌和屎腸球菌分別占54.0%和39.3%,其他腸球菌占8.7%。糞腸球菌對(duì)抗菌藥物均較屎腸球菌敏感。該菌對(duì)呋喃妥因、氨芐西林和環(huán)丙沙星的耐藥率分別為4.5%、17.4%和23.4%,均顯著低于屎腸球菌。糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)高濃度慶大霉素的耐藥率分別為43.5%和67.8%。發(fā)現(xiàn)7株屎腸球菌和1株糞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥,但對(duì)利奈唑胺均敏感,見表6。

表6 腸球菌屬對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 6.Sensitivity and resistance rates of Enterococcus to antimicrobial agents(%)

(三)肺炎鏈球菌 PSSP、PISP和PRSP對(duì)紅霉素和克林霉素耐藥率均很高。兒童組617株非腦膜炎株對(duì)上述兩藥的耐藥率可達(dá)93.8%～100%;成人組49株P(guān)SSP非腦膜炎株亦分別高達(dá)63.3%和49%。出現(xiàn)少數(shù)左氧氟沙星耐藥株,兒童分離株中未發(fā)現(xiàn)對(duì)莫西沙星耐藥株。兒童組和成人組肺炎鏈球菌中均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥株,見表7。

(四)溶血性鏈球菌 604株β溶血性鏈球菌中A、B和C組β溶血性鏈球菌分別為250株、203株和60株,F和G組分別為24株和46株,21株未分型。自血液和腦脊液分離的草綠色鏈球菌67株。各組β溶血性鏈球菌對(duì)青霉素仍很敏感,耐藥率僅0～2.2%,對(duì)頭孢曲松和左氧氟沙星的耐藥率亦很低,部分菌株對(duì)頭孢曲松耐藥。各組溶血性鏈球菌對(duì)紅霉素和克林霉素耐藥率均很高。其中A組和B組的耐藥率可達(dá)50%或以上。草綠色鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥率高于β溶血性鏈球菌。上述菌株中均未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥株,見表8。

表7 非腦膜炎肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 7.Sensitivity and resistance rates of nonmeningitis S.pneumoniae to antimicrobial agents(%)

表8 2008年溶血性鏈球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 8.Sensitivity and resistance rates of hemolytic Streptococcus to antimicrobial agents(%)

四、革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感性

(一)腸桿菌科細(xì)菌 腸桿菌科細(xì)菌中不同菌種的多數(shù)菌株對(duì)碳青霉烯類仍呈現(xiàn)敏感,見表9,除克雷伯菌屬和檸檬酸桿菌屬細(xì)菌對(duì)厄他培南的耐藥率為5.3%和5.4%外,細(xì)菌耐藥率均低于4%。哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦對(duì)該類細(xì)菌亦有良好的抗菌活性,細(xì)菌對(duì)其耐藥率大多低于16%,見表9。阿米卡星和頭孢吡肟對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌的抗菌活性較其他測(cè)試的頭孢菌素強(qiáng),細(xì)菌對(duì)其耐藥率大多低于20%。大腸埃希菌、克雷伯菌屬(肺炎克雷伯菌+產(chǎn)酸克雷伯菌)和奇異變形桿菌中的產(chǎn)ESBLs株對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素(除碳青霉烯類外)及其他測(cè)試的抗菌藥的耐藥率均較ESBLs陰性株顯著為高,見表10。大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs株對(duì)慶大霉素、環(huán)丙沙星、哌拉西林的耐藥率在56.4%～98%,其非產(chǎn)ESBLs株對(duì)上述藥物的耐藥率亦均在36%～45.9%。哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦對(duì)產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌亦有較好的抗菌活性,除肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌的產(chǎn)ESBLs株外,其余產(chǎn)ESBLs株的耐藥率在20%以下。10株傷寒和副傷寒沙門菌對(duì)氨芐西林、氯霉素、磺胺甲-甲氧芐啶以及氨芐西林-舒巴坦、頭孢曲松和環(huán)丙沙星均甚敏感。49株志賀菌屬菌株中38株福氏志賀菌對(duì)氨芐西林、氯霉素和磺胺甲口惡唑-甲氧芐啶耐藥率均＞50%,但7株宋氏志賀菌對(duì)氯霉素仍極敏感。

(二)不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 4 023株銅綠假單胞菌對(duì)所測(cè)試藥物的耐藥率與近幾年基本相仿,對(duì)阿米卡星、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢他啶和慶大霉素的耐藥率在9.9%～18.9%,對(duì)美羅培南、亞胺培南的耐藥率分別為17.9%和24.5%,對(duì)其他測(cè)試藥的耐藥率多數(shù)在21.7%～33.5%,見表11。3 947株不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌中鮑曼不動(dòng)桿菌占90.4%(3 567/3 947)。該菌對(duì)多數(shù)測(cè)試藥物的耐藥率與2008年相比均有不同程度增高。該菌對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率為20.1%,對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別達(dá)37.8%和40.5%。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)CLSI推薦的3種抗菌藥的敏感率在84.2%～88.5%;伯克霍爾德菌對(duì)CLSI推薦的4種抗菌藥敏感率在64.1%～87.6%,見表11。

腸桿菌科細(xì)菌和不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南等8種抗菌藥的敏感率和耐藥率見表 12 、13。

(三)其他革蘭陰性桿菌

1.流感嗜血桿菌 615株流感嗜血桿菌中有496株細(xì)菌采用頭孢硝噻吩紙片測(cè)定β內(nèi)酰胺酶,β內(nèi)酰胺酶檢測(cè)率30.8%。無(wú)論是兒童株還是成人株流感嗜血桿菌對(duì)美羅培南和頭孢曲松均十分敏感,未見耐藥菌株。成人株對(duì)左氧氟沙星、氯霉素和阿奇霉素的耐藥率均較兒童株為高,見表14。

表9 2009年腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物敏感率和耐藥率(%)Table 9.Sensitivity and resistance rates of Enterobacteriaceae spp.to antimicrobial agents(%)

表10 2009年ESBLs(+)和ESBLs(-)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 10.Sensitivity and resistance rates of ESBLs(+)versus ESBLs(-)Enterobacteriaceae spp.to antimicrobial agents(%)

表11 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 11.Sensitivity and resistance rates of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents(%)

2.卡他莫拉菌 167株卡他莫拉菌中158株為兒童株。158株兒童株卡他莫拉菌中β內(nèi)酰胺酶的檢出率為100%。其中103株卡他莫拉菌經(jīng)稀釋法測(cè)定,結(jié)果示該菌對(duì)頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢曲松、阿莫西林-克拉維酸和左氧氟沙星的敏感率均為100%。該菌對(duì)磺胺甲-甲氧芐啶的耐藥率低,僅0.8%;但該菌對(duì)阿奇霉素和克林霉素耐藥率較高,見表15。

表12 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)9種抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 12.Sensitivity and resistance rates of Enterobacteriaceae to antimicrobial agents

表13 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)8種抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 13.Sensitivity and resistance rates of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents

表14 流感嗜血桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 14.Sensitivity and resistance rates of H.influenzae to antimicrobial agents(%)

表15 103株卡他莫拉菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 15.Sensitivity and resistance rates of M.catarrhalis to antimicrobial agents(%)

討 論

2009年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示,菌種分布,凝固酶陰性葡萄球菌甲氧西林耐藥株的檢出率,大腸埃希菌、克雷伯菌屬(肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌)和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBLs株的檢出率,葡萄球菌屬對(duì)萬(wàn)古霉素的敏感率,腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的敏感率等均與2008年監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)基本相仿[3]。但有所不同的是:①金葡菌中甲氧西林耐藥株的檢出率較2008年略有下降。有12所醫(yī)院MRSA的檢出率均普遍下降。其中上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院(62.6%和82.5%)和復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院(56.7%和81.7%)下降較為明顯。②萬(wàn)古霉素耐藥屎腸球菌有所增多。2009年發(fā)現(xiàn)7株萬(wàn)古霉素耐藥屎腸球菌和1株萬(wàn)古霉素耐藥糞腸球菌,前者均為Van A型,后者為Van B型;而2006—2008年3年共發(fā)現(xiàn)8株VRE,均為屎腸球菌。③肺炎鏈球菌兒童分離株中PSSP略有減少(68.4%和78.5%),PNSP有所增多(31.6%和21.5%)。④腸桿菌科各菌屬對(duì)3種碳青霉烯類抗生素的耐藥率略有上升。⑤不動(dòng)桿菌屬對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥率均有增高(37.8%和27.4%及40.5%和28.3%)。⑥洋蔥伯克霍爾德菌和嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)CLSI推薦的抗菌藥物的耐藥率均較2008年略有上升。⑦出現(xiàn)了3株大腸埃希菌和4株腸桿菌屬細(xì)菌(3株陰溝腸桿菌和1株產(chǎn)氣腸桿菌)泛耐藥株。此外鮑曼不動(dòng)桿菌泛耐藥株較2008年明顯增多(505株和180株)。

由于萬(wàn)古霉素紙片法藥敏試驗(yàn)結(jié)果與萬(wàn)古霉素MIC測(cè)定結(jié)果不完全相關(guān),往往出現(xiàn)假敏感現(xiàn)象,不易發(fā)現(xiàn)VISA菌株。2009年CLSI[2]提出萬(wàn)古霉素對(duì)葡萄球菌屬常規(guī)藥敏試驗(yàn)必須采用MIC測(cè)定法代替以往的紙片法藥敏試驗(yàn),以避免漏檢VRSA和VISA,貽誤臨床治療。我們采用紙片法、瓊脂稀釋法、微量稀釋法、E試驗(yàn)法以及VITEK 2 Compact(AST-GP61)對(duì)108株MRSA進(jìn)行萬(wàn)古霉素的藥敏試驗(yàn),結(jié)果對(duì)萬(wàn)古霉素均呈敏感。我們同時(shí)采用紙片法、瓊脂稀釋法對(duì)278株金葡菌進(jìn)行萬(wàn)古霉素的藥敏試驗(yàn),結(jié)果亦均敏感。未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥葡萄球菌屬。近年有文獻(xiàn)報(bào)道萬(wàn)古霉素對(duì)金葡菌的MIC有所增高,其中異質(zhì)性萬(wàn)古霉素中介金葡菌(hetrogeneously vancomycin-resistant Staphylococcusaureus,hVISA)菌株的存在可能是萬(wàn)古霉素MIC增高的因素之一[4-5]。萬(wàn)古霉素MIC為1～4 mg/L的MRSA感染中,不乏采用萬(wàn)古霉素治療失敗的病例[6]。因此hVISA也可能是導(dǎo)致萬(wàn)古霉素治療MRSA感染失敗的主要原因。國(guó)內(nèi)報(bào)道200株血培養(yǎng)對(duì)萬(wàn)古霉素敏感的MRSA中采用菌群分析法(PAP-AUC)發(fā)現(xiàn)26株(13%)hVISA和1株VISA,并發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素對(duì)MRSA的MIC自2005—2007年有逐步增高的趨勢(shì)[7],應(yīng)引起重視。

鑒于臨床出現(xiàn)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌導(dǎo)致對(duì)第三代和第四代頭孢菌素的耐藥性增高,自1998年始NCCLS[8](現(xiàn)為CLSI)推薦對(duì)大腸埃希菌、克雷伯菌屬(肺炎克雷伯菌+產(chǎn)酸克雷伯菌)和奇異變形桿菌[9]開展產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的檢測(cè)和試驗(yàn)方法,并建議凡ESBLs陽(yáng)性的菌株即使其藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)第三代和第四代頭孢菌素在敏感范圍內(nèi),仍應(yīng)報(bào)告為耐藥。近年來(lái)腸桿菌科細(xì)菌中質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶、KPC酶、細(xì)菌外膜孔蛋白丟失或外排泵等耐藥機(jī)制引起的耐藥性報(bào)道日益增多[10]。多種耐藥機(jī)制往往同時(shí)存在,干擾了細(xì)菌ESBLs的檢測(cè)結(jié)果,一些具有復(fù)雜耐藥機(jī)制的產(chǎn)ESBLs細(xì)菌可能被誤判為非產(chǎn)ESBLs細(xì)菌。本組資料顯示一些非產(chǎn)ESBLs細(xì)菌中對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率較產(chǎn)ESBLs細(xì)菌略高的原因可能與此有關(guān)。因此,當(dāng)年CLSI提出對(duì)大腸埃希菌等進(jìn)行ESBLs檢測(cè),指導(dǎo)臨床合理用藥的措施已不能適應(yīng)目前情況。2010年CLSI根據(jù)美國(guó)FDA批準(zhǔn)的給藥方案修改了頭孢菌素類抗生素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌藥敏試驗(yàn)判斷折點(diǎn)[11],包括頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢唑肟、頭孢他啶和氨曲南等。新折點(diǎn)使藥敏試驗(yàn)結(jié)果更符合臨床實(shí)際并能正確指導(dǎo)臨床合理用藥。CLSI并建議采用紙片法藥敏試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室可采用新折點(diǎn)判斷藥敏試驗(yàn)結(jié)果,無(wú)需檢測(cè)細(xì)菌ESBLs。

本組資料顯示腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素仍然非常敏感,總耐藥率為1%。但與2008年資料相比,各種腸桿菌科細(xì)菌對(duì)其耐藥率都略有增加。有文獻(xiàn)報(bào)道腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥性與細(xì)菌產(chǎn)生KPC酶有關(guān)。國(guó)內(nèi)近年來(lái)在肺炎克雷伯菌、黏質(zhì)沙雷菌、陰溝腸桿菌中均發(fā)現(xiàn)有KPC-2酶,引起感染的局部流行報(bào)道也日漸增多[12]。由于產(chǎn)生此酶的細(xì)菌對(duì)亞胺培南、美羅培南和厄他培南的耐藥水平并不太高,按2009年前的CLSI判斷標(biāo)準(zhǔn)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果往往仍在敏感范圍內(nèi),但KPC酶可以水解碳青霉烯類抗生素及其他各種β內(nèi)酰胺類抗生素,導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)上述多種抗生素均耐藥。因此CLSI[2]建議加強(qiáng)對(duì)腸桿菌科細(xì)菌KPC碳青霉烯酶的檢測(cè)。2010年6月CLSI對(duì)多利培南、厄他培南、亞胺培南和美羅培南等4種碳青霉烯類抗生素的腸桿菌科細(xì)菌的判斷標(biāo)準(zhǔn)作了修改補(bǔ)充[13],建議采用新折點(diǎn)后可不必常規(guī)進(jìn)行KPC碳青霉烯酶檢測(cè)。本組資料顯示大多腸桿菌科細(xì)菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率＜4%,對(duì)厄他培南的耐藥率為＜5%;并出現(xiàn)了少數(shù)泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌。如果現(xiàn)按2010年6月的補(bǔ)充意見,本組資料中腸桿菌科各屬細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率將被修改為對(duì)美羅培南的耐藥率為≤5.4%、亞胺培南為≤12.1%、厄他培南為≤13.1%。大腸埃希菌、腸桿菌屬細(xì)菌和肺炎克雷伯菌中的泛耐藥株將分別增加至6株(0.1%)、6株(0.4%)和90株(1.9%),應(yīng)予注意。此外本組資料中不動(dòng)桿菌屬(90.4%為鮑曼不動(dòng)桿菌)對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率較2008年又有明顯增加(37.8%和27.4%與40.5%和28.3%)。同時(shí)該類細(xì)菌中的泛耐藥菌株也由2008年的180株(5.9%)[3]上升至2009年的505株(14.2%)。2008年有8所醫(yī)院發(fā)現(xiàn)該類細(xì)菌的泛耐藥株。2009年有11所醫(yī)院發(fā)現(xiàn)有該類耐藥菌株;這些菌株主要分布于重癥監(jiān)護(hù)病房(31.7%,160/505)、神經(jīng)外科(10.9%,56/505)和燒傷病房(6.5%,33/505)。其中5所醫(yī)院分別占了505株泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的11%～23%。碳青霉烯類抗生素耐藥菌株的增加可能是該菌中泛耐藥株增加的主要原因,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其流行病學(xué)和耐藥機(jī)制的研究,并采取積極有效防控措施。

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