文/顧 昕

顧昕 北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授，主要從事社會政策、醫(yī)療衛(wèi)生政策等領(lǐng)域的研究

新醫(yī)改方案公布近一年，其各項重點工作的進展卻嚴(yán)重失衡。一方面，醫(yī)療保障體系的建設(shè)，也就是醫(yī)療體制的需方改革，正在穩(wěn)步前行:城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系的覆蓋面快速拓展，籌資水平和保障水平有所提高，付費機制的改革也在各地進行試點；另一方面，醫(yī)療體制的改革核心部分，即公立醫(yī)院改革卻裹足不前:不但有關(guān)配套實施文件的出臺一拖再拖，而且各地對于現(xiàn)行公立醫(yī)院改革的主體思路均存有疑惑。

2010年伊始，有關(guān)公立醫(yī)院改革試點的消息突然熱鬧起來。針對輿論有關(guān)公立醫(yī)院改革“擱淺”的質(zhì)疑，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人在1月12日予以鄭重否認(rèn)，并宣布改革試點工作“已經(jīng)基本就緒”。不管怎么說，有一個事實無法改變，即這項改革試點原計劃在2009年就啟動，卻延遲到了2010年初。因此，如果公眾認(rèn)為公立醫(yī)院改革有所遲滯，并不為過。

公立醫(yī)院改革試點為什么遲滯

關(guān)于公立醫(yī)院改革試點遲滯的原因，衛(wèi)生系統(tǒng)上上下下異口同聲地說，是因為補償政策不到位。幾乎所有的媒體也都順著這個思路進行報道。說白了，就是政府沒給錢。對這些人來說，改革就意味著要讓政府（其實是納稅人）掏錢。

可是，砸錢式的“改革”是改革嗎？納稅人砸錢了，情形自然會稍好一些，負(fù)責(zé)分配資金的政府部門自然歡天喜地，政績也會好一點。其實，有了錢，誰還不能干一些事情呢？真正的改革需要進行制度和組織的調(diào)整乃至變革，在現(xiàn)有資源總量不變的情況實現(xiàn)優(yōu)化配置。簡言之，“不多要錢也能把事情做得更好，這才是真正的改革”。

中國有一個銳意改革的中等城市正在悄然推進公立醫(yī)院集團化的改革，其院長在私下交流時對我說了上述這句話。但是，這樣的真心話卻不能見諸于媒體，他的姓名也不能透露，因為衛(wèi)生系統(tǒng)上上下下都不喜歡這樣的話。

公立醫(yī)院改革遲滯的根本原因，在于行政化思路的主導(dǎo)，其實是誤導(dǎo)、誤事、誤人。

行政化思路，可用十個字來概括，即“收支兩條線、藥品零差率”。這是某些人大力主張并且竭力推進的“改革思路”，但在各地都遭遇到實實在在的阻礙，幾乎動彈不得。

“收支兩條線”，就是公立醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)收費（一部分來自醫(yī)保機構(gòu)，一部分來自患者的腰包），但必須全部上繳給上級主管部門，然后再由上級主管部門在所屬的醫(yī)療機構(gòu)之間進行再分配。這簡直就是一夜回到三十年前。這樣的“改革”自然遭遇到大多數(shù)公立醫(yī)院明里暗里的抵制和反對，基本上只能在日子過得艱難的那些基層公立醫(yī)療機構(gòu)中受到歡迎。當(dāng)然，所有基層醫(yī)療機構(gòu)都希望支下來的錢要比收上去的錢多，否則積極性就會受挫。這意味著，要搞收支兩條線，財政必須掏錢，但很多地方財政沒錢。因此，即便各地衛(wèi)生行政部門大多愿意在基層醫(yī)療機構(gòu)中“積極探索”“收支兩條線”，但實際上也搞不下去的。財力稍好的地方試點了若干年，大多遭遇財力無法持續(xù)的尷尬境地。

于是，“藥品零差率”似乎成為公立醫(yī)院改革的唯一救命稻草。眾所周知，古今中外的郎中看病治病都是收銀子的，但是中國郎中收銀子的標(biāo)準(zhǔn)由政府來定；政府為老百姓著想，價錢定得超低，中國郎中們只能收銅板了。于是，政府為中國郎中們開了一個口子，允許他們賣藥，中國的郎中便紛紛開起了“百草廳”（電視劇《大宅門》里的品牌藥店），靠賣藥的利潤養(yǎng)活自己?，F(xiàn)在，一旦“藥品零差率”政策實施起來，郎中必然要餓死，于是紛紛要求政府“補償”；如果政府不補償，這樣所謂的改革措施就無法落實。

可是，如此補償下去如何得了？實際上，公立醫(yī)院們就靠著這些賣藥錢活著呢??！賣藥利潤真得為零，而政府又真得補償，這無非是要求政府把公立醫(yī)院養(yǎng)起來。這怎么可能呢？因此，補償政策在各地?zé)o法落實也就再自然不過了，因為所謂“政府補償?shù)轿弧备揪褪强障?。“藥品零差率”政策根本就是一條獨木橋。這座獨木橋要搭起來，必須靠各地政府財政砸銀子；而且，即便用白銀將獨木橋修建起來，以后維護起來還需要繼續(xù)砸銀子。因此，讓郎中們只能收銅板，自己卻砸銀子的“改革”，不得不面臨被擱淺的尷尬局面。

公立醫(yī)院改革的陽關(guān)大道：法人化正在悄然起步

難道公立醫(yī)院改革就沒有出路了嗎？當(dāng)然不是，新醫(yī)改方案明明白白給出了另一條改革之路，即“積極探索政事分開、管辦分開的多種實現(xiàn)形式”，“落實公立醫(yī)院獨立法人地位”，“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)”。簡言之，公立醫(yī)院法人化。一旦走上這條陽關(guān)大道，根本不需要各地財政出錢，公立醫(yī)院照樣可以不斷改革、銳意進取、發(fā)展壯大。

對公立醫(yī)院改革的正確思路，只要求解一個基本的問題，即公立醫(yī)院的性質(zhì)，便可豁然開朗。

所謂醫(yī)院，無論是公立的，還是民營的，無非都是一些為民眾看病治病的服務(wù)機構(gòu)。公立醫(yī)院，無非就是政府出資興辦的醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)院為民眾看病治病，無論如何是要收費的。至于付賬者，那是醫(yī)療保障體系的問題。假如沒有醫(yī)療保障，那就是民眾自費；假如有醫(yī)療保險，那就是醫(yī)保機構(gòu)付賬；假如是公費醫(yī)療，那就是政府專門撥款來付賬。

中國醫(yī)療保障體系的主干是公立醫(yī)療保險，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。隨著全民醫(yī)保的推進，基本醫(yī)療保障體系將成為醫(yī)藥服務(wù)的主要付賬者。2008年，在所有醫(yī)療機構(gòu)（不單單是公立醫(yī)院）的收入中，基本醫(yī)療保障體系的付賬占了38%，在2009年估計會超過50%，而在2010年有望超過60%。

值得注意的是，我國城鄉(xiāng)的醫(yī)?；鸲加写罅拷Y(jié)余。根據(jù)最新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，到2008年底，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金的累計結(jié)余分別高達3303.6億元、128.1億元和198.9億元，而當(dāng)年的基金支出分別為2019.7億元、63.9億元和662.3億元。為此，新醫(yī)改方案已經(jīng)提出，城鄉(xiāng)（尤其是城鎮(zhèn)）醫(yī)保基金的結(jié)余率必須降低，這樣民眾醫(yī)療保障的待遇水平將會大大提高。醫(yī)保機構(gòu)成為醫(yī)療機構(gòu)的主要付賬者，將會在一兩年內(nèi)成為現(xiàn)實。

因此，隨著全民醫(yī)保的推進，公立醫(yī)院的收入將主要來自醫(yī)保機構(gòu)，而醫(yī)保機構(gòu)的付賬將用來支付醫(yī)院運營的成本，尤其是人力成本，也就是醫(yī)護人員的待遇。簡言之，公立醫(yī)院的支出將由醫(yī)療保險來補償。公立的醫(yī)療保險機構(gòu)已經(jīng)給公立醫(yī)院“補償”了，公立醫(yī)院再向政府索取所謂的“補償”，道理何在呢？當(dāng)然，對于人口稀少、醫(yī)?；I資水平不高的地區(qū)，例如農(nóng)村、山區(qū)、邊疆等，醫(yī)保的補償不足（其實就是市場容量不足），那么政府為了推進基本醫(yī)療服務(wù)的均等化，用專項資金的方式進行特別的補償，是完全必要的。但是，對于沿海地區(qū)、大中型城市以及所有經(jīng)濟發(fā)展水平不低的地方，藉口“政府補償不到位”而延遲公立醫(yī)院改革，道理何在呢？

為了競?cè)「鄟碜葬t(yī)保機構(gòu)的付賬，公立醫(yī)院必須厲行改革，提高效率，唯有如此才能切實改善醫(yī)護人員的待遇。在此過程中，公立醫(yī)院必然會控制成本，其中降低藥品開支自然會成為成本控制的重要一環(huán)。如此一來，藥價和藥費的下降遠遠不止實施“藥品零差率”政策所期待的15%。

無論是提高效率，還是控制成本，必須是在競爭的制度環(huán)境中方可實現(xiàn)。這就需要推進管辦分開，讓公立醫(yī)院成為貨真價實的獨立法人，同民營醫(yī)療機構(gòu)在公平的制度中展開競爭。如果公立醫(yī)院繼續(xù)維持現(xiàn)有的行政化等級體系制度，在各地的醫(yī)藥服務(wù)市場上維持一定的主宰性，那么自然無法為城鄉(xiāng)參保者提供令人滿意的服務(wù)。

公立醫(yī)院法人化還能推進醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系的改革。眾所周知，大多數(shù)公立醫(yī)院都在行政上隸屬于各級衛(wèi)生行政部門，而衛(wèi)生部又是醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)的監(jiān)管者。監(jiān)管者成為被監(jiān)管者的上級，這相當(dāng)于姚明在打球而裁判是他的教練，這顯然是一種荒謬的制度安排。衛(wèi)生部要想真正成為醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)的監(jiān)管者，首要的前提就是按照新醫(yī)改方案的精神，切切實實地推進“管辦分開”，即醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管者和主辦者分開。唯有如此，才能確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的“公益性”。

無論是推進公立醫(yī)院的法人化，還是推進醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系的改革，都不需要財政掏錢，需要的無非是正確的思路和堅定的決心。實際上，在一些地方，公立醫(yī)院法人化改革正在悄然前行。之所以要“悄然”，其實就是擔(dān)心來自上級的打壓。由于在醫(yī)療保險支付和醫(yī)療機構(gòu)制度兩方面都推進了改革，這些地方公立醫(yī)院的零售藥價已經(jīng)低于省級藥品集中招標(biāo)制度確定的中標(biāo)價，但是由于行政化，這些公立醫(yī)院居然被上級主管勒令要求執(zhí)行中標(biāo)價，以便形成“藥品零差率”的格局。

只要各地切實推進全民醫(yī)保，降低醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余率，推進公立醫(yī)院的法人化，城鄉(xiāng)參保者就有望在現(xiàn)有經(jīng)濟發(fā)展水平的基礎(chǔ)上獲得相對良好的醫(yī)藥服務(wù)。對于地方的積極探索，需要來自各方尤其是上級政府的寬容。唯有如此，新醫(yī)改才能真正落實。