□ 文／王東進(jìn)

科學(xué)發(fā)展觀告訴我們，只有統(tǒng)籌兼顧，才能協(xié)調(diào)發(fā)展；只有城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，才能實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度的逐步完善和協(xié)調(diào)發(fā)展。

隨著科學(xué)發(fā)展觀的樹(shù)立和踐行、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村新型合作醫(yī)療的快速推進(jìn)，基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌問(wèn)題日益凸顯出來(lái)，成為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障和基本衛(wèi)生服務(wù)、體現(xiàn)社會(huì)公平正義、逐步實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)均等化，必須直接面對(duì)并著手研究解決的重大現(xiàn)實(shí)問(wèn)題和關(guān)乎長(zhǎng)遠(yuǎn)的重大戰(zhàn)略問(wèn)題。在此談一些自己的思考，與各位方家、朋友討論。

一 中國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)的創(chuàng)新性和歷史的局限性

在一個(gè)擁有13億人口的發(fā)展中大國(guó)進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革，建設(shè)惠及城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保障制度，是一項(xiàng)史無(wú)前例的巨大而復(fù)雜的社會(huì)工程。經(jīng)過(guò)短短十幾年的探索實(shí)踐，就使超過(guò)12億的城鄉(xiāng)居民有了基本醫(yī)療保障（盡管是低水平的，但畢竟是實(shí)現(xiàn)了從無(wú)到有的質(zhì)的變化，遙望西方，美國(guó)則是爭(zhēng)論了十幾年，基本處于“述而不作”的狀態(tài)），不能說(shuō)不是一個(gè)偉大的奇跡。

奇跡來(lái)自改革、來(lái)自創(chuàng)新。中國(guó)醫(yī)療保障制度改革如同中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革一樣，靠的是“摸著石頭過(guò)河”，既借鑒國(guó)際上有益的做法和經(jīng)驗(yàn)，更主要的是從中國(guó)處于社會(huì)主義初級(jí)階段的基本國(guó)情出發(fā)，大膽地試，大膽地闖，在實(shí)踐中探

索創(chuàng)新，走出了一條具有中國(guó)特色的醫(yī)療保障制度建設(shè)的路子。從改革公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度到建立農(nóng)村新型合作醫(yī)療，再到建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助制度（俗稱“四大板塊”），前后不過(guò)十幾年時(shí)間。正因?yàn)橹袊?guó)是一個(gè)人口眾多、幅員遼闊的大國(guó)，二元結(jié)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，不僅城鄉(xiāng)差異大，東中西差異也很大，不可能用一個(gè)模式、一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)、一個(gè)做法去“號(hào)令天下，舉國(guó)效法”，而只能是“一口一口地吃，一步一步地走”。這就形成了現(xiàn)在的“四大板塊”的局面，這樣一個(gè)局面應(yīng)該說(shuō)是來(lái)之不易的，能有這個(gè)局面，充分說(shuō)明中國(guó)人解決重大復(fù)雜問(wèn)題的智慧與藝術(shù)，充分體現(xiàn)了中國(guó)特色的改革創(chuàng)新。對(duì)這樣一個(gè)局面，不能夠也不應(yīng)該用一個(gè) “碎片化”的字眼就可以了結(jié)的。

但也毋庸諱言，由于認(rèn)識(shí)（理念）不足，缺乏經(jīng)驗(yàn)和客觀條件，特別是經(jīng)濟(jì)、社會(huì)條件等諸多制約，使得在基本醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)、政策制定、經(jīng)辦管理等方面都存在一些缺陷，亦可稱為歷史的局限：諸如身份不同、地域不同，所適用的制度、待遇標(biāo)準(zhǔn)就不同，不同制度之間形成“壁壘”，不能“流通”，不能“轉(zhuǎn)移”，不僅給參保、參合者就醫(yī)帶來(lái)不便，也給經(jīng)辦管理帶來(lái)了困難。隨著改革的不斷深化和“全民醫(yī)?！钡耐七M(jìn)，這些缺陷（局限）所產(chǎn)生的矛盾便日顯突出：一是直接“拷問(wèn)”制度的公平性；一個(gè)是“問(wèn)責(zé)”公共服務(wù)的“均等化”及成本效率。因此，我們必須以歷史唯物主義和辯證唯物主義的態(tài)度，即實(shí)事求是的態(tài)度，客觀地估量我們?cè)卺t(yī)療保障制度改革中創(chuàng)造性所取得的偉大成就和歷史局限與制度缺陷，按照科學(xué)發(fā)展觀的要求，繼續(xù)用改革創(chuàng)新的辦法，對(duì)制度、體制和機(jī)制不斷完善。

二 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是完善醫(yī)療保障制度的必然要求和不二之選

統(tǒng)籌是處理復(fù)雜矛盾的科學(xué)方法，也是堅(jiān)持和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的根本方法。所謂統(tǒng)籌，就是把相關(guān)的矛盾和矛盾的各個(gè)方面全部納入視野，統(tǒng)一籌劃、通盤(pán)考慮、綜合處理，其最大特點(diǎn)就是體現(xiàn)全面性、綜合性和整體性。醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，就是將現(xiàn)行的農(nóng)村的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（乃至城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療救助）作為一個(gè)醫(yī)療保障制度的整體進(jìn)行統(tǒng)一籌劃、通盤(pán)考慮、綜合處理?？茖W(xué)發(fā)展觀告訴我們，只有統(tǒng)籌兼顧，才能協(xié)調(diào)發(fā)展；只有城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，才能實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度的逐步完善和協(xié)調(diào)發(fā)展。

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是打破壁壘實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度公平正義的必然要求?，F(xiàn)行按人群“板塊式”的制度模式既有其不可逾越的歷史必然性，也有其不可置疑的歷史局限性，隨著改革的深化和公眾對(duì)社會(huì)保障權(quán)益訴求的提升，這種制度模式和保障方式的公平性不可回避地遭到質(zhì)疑和拷問(wèn)。在實(shí)際管理和運(yùn)行中，由于制度分設(shè)，管理分離，所產(chǎn)生的矛盾和弊端日見(jiàn)突出。筆者把調(diào)研中了解到的突出問(wèn)題歸納為“十難”：

一是，參保人員身份難認(rèn)定。常常有這樣的情況，昨天是農(nóng)民，今天進(jìn)城去打工了；或者過(guò)一段時(shí)間又回去了；或者土地被征用，變成了城鎮(zhèn)居民了；還有的學(xué)生到城里上學(xué)、就業(yè)了；也有一些離土不離鄉(xiāng)，進(jìn)廠不進(jìn)城的。總之，過(guò)去那種一輩子在一塊地、一個(gè)單位、一種身份的社會(huì)結(jié)構(gòu)已經(jīng)不復(fù)存在，很難對(duì)某個(gè)人的身份一定終身。

二是，底數(shù)難摸清。由于大量人員在城鄉(xiāng)、區(qū)域之間流動(dòng)頻繁，不少人就業(yè)狀況不固定，居無(wú)定所，人戶分離的現(xiàn)象不在少數(shù)。因此，某一個(gè)地方到底有多少人應(yīng)該參保，都難以確定標(biāo)準(zhǔn)、摸清情況。尤其是城鄉(xiāng)結(jié)合部、近郊地區(qū)，這類情況便更為突出。

三是，漏洞難堵塞?，F(xiàn)行的政策是財(cái)政按人頭補(bǔ)貼（農(nóng)村是每人每年120元，城鎮(zhèn)居民的補(bǔ)助各地標(biāo)準(zhǔn)不同），由于底數(shù)不清，“被參保”、“吃空額”、“城鄉(xiāng)兩頭吃”的現(xiàn)象所在多有。另外，城鄉(xiāng)管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均潛伏著相互爭(zhēng)“地盤(pán)”、爭(zhēng)“資金”的動(dòng)機(jī)與行為。制度上諸多漏洞的存在，使國(guó)家花了不少“冤枉錢(qián)”。

四是，信息難共享。由于城鄉(xiāng)制度分設(shè)，管理分離，各吹各的號(hào)，各報(bào)各的表。網(wǎng)絡(luò)不能互通，信息不能共享，缺乏統(tǒng)一的、客觀的信息披露和統(tǒng)計(jì)分析。

五是，成本難控制。本來(lái)一個(gè)機(jī)構(gòu)可以辦的事，現(xiàn)在由于體制不順，造成機(jī)構(gòu)重疊，多頭建網(wǎng)絡(luò)、培訓(xùn)人員，經(jīng)辦管理的成本居高不下，給醫(yī)院、參保者帶來(lái)諸多不便，造成資源浪費(fèi)。有報(bào)道稱，中央財(cái)政2010年還要專項(xiàng)投入2.5億元，“持續(xù)加強(qiáng)新農(nóng)合管理能力建設(shè)”，開(kāi)展人員培訓(xùn)和信息化建設(shè)，“以期逐步在中西部建立科學(xué)、穩(wěn)定、規(guī)范的新農(nóng)合制度管理框架”。在目前體制下，類似的舉措無(wú)疑會(huì)進(jìn)一步增加管理成本。

六是，效率難提高。由于管理體制不統(tǒng)一，機(jī)構(gòu)分設(shè)，加上潛在的爭(zhēng)“地盤(pán)”，爭(zhēng)“資金”意識(shí)與行為的存在，“有利”的事相互爭(zhēng)，“不利”的事相互推，給參保者帶來(lái)了許多麻煩，一些參保者為報(bào)銷費(fèi)用等權(quán)益保障的事來(lái)回折騰，有時(shí)甚至不知所措，經(jīng)辦管理的效率大打折扣。

七是，關(guān)系難接轉(zhuǎn)。由于城鄉(xiāng)兩種制度在政策框架、籌資方式、保障方式、保障水平、管理模式上均存在較大差異，使得參保者的醫(yī)保關(guān)系難以轉(zhuǎn)移、接續(xù)，對(duì)人員流動(dòng)就業(yè)等都造成了障礙。

八是，運(yùn)行難監(jiān)控。由于城鄉(xiāng)兩種制度參保、參合人數(shù)眾多（已超過(guò)12億人，其中農(nóng)村8.3億人），面廣線長(zhǎng)，又極其分散，給制度運(yùn)行（尤其是基金的征、管、支）監(jiān)控帶來(lái)嚴(yán)重困難。尤其是不少地方?jīng)]有居于“第三方”的管理機(jī)構(gòu)，而是依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院——集提供醫(yī)療服務(wù)與保障經(jīng)辦管理于一身，“自拉自唱”，既當(dāng)“會(huì)計(jì)”，又當(dāng)“出納”——其監(jiān)督管理狀況就可想而知了。

九是，權(quán)益難平衡。在城鄉(xiāng)醫(yī)保制度建設(shè)之初，主要是解決老百姓沒(méi)有保障的問(wèn)題，“從無(wú)到有”大家都很高興。隨著制度普遍建立，人們對(duì)保障權(quán)益的公平性便有了更多的了解和訴求，城鎮(zhèn)居民在繳費(fèi)多少、補(bǔ)貼比例、報(bào)銷水平上就要進(jìn)行比較，城鎮(zhèn)居民感到農(nóng)村居民個(gè)人繳費(fèi)少、補(bǔ)助多；農(nóng)村居民則認(rèn)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療條件好、保障水平高，各自心里都感到不平衡。這種“心理失衡”背后確有一個(gè)社會(huì)保障的公平正義問(wèn)題，這種“失衡”狀況給醫(yī)保制度建設(shè)的鞏固、發(fā)展、完善、提高增加了難度。

十是，科學(xué)評(píng)估難。歷史的教訓(xùn)告訴我們，過(guò)去我們的一些制度、政策所以在執(zhí)行中“事與愿違”，造成嚴(yán)重?fù)p失，其中很重要的一條，就是對(duì)制度、政策的實(shí)施、運(yùn)行狀況和績(jī)效，缺乏及時(shí)協(xié)調(diào)、全面分析和科學(xué)評(píng)估。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)汲取了歷史的教訓(xùn)，一開(kāi)始就組織專家組跟蹤進(jìn)行獨(dú)立、客觀、全面、公正的評(píng)估。問(wèn)題是，城鄉(xiāng)兩種制度，既沒(méi)有統(tǒng)一的信息披露，又沒(méi)有全面的統(tǒng)計(jì)分析，也就不會(huì)有一個(gè)統(tǒng)一的評(píng)估機(jī)構(gòu)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估辦法。說(shuō)實(shí)話，不少地方只能是“跟著感覺(jué)走”，而有些地方則是處于“被忽悠”的 “自我感覺(jué)良好”的狀態(tài)。

綜上所述，我們完全有理由得出這樣的結(jié)論，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是消弭“十難”、完善基本醫(yī)療保障制度、實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障公平正義、促進(jìn)社會(huì)和諧的必然要求和不二之選。在深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大好形勢(shì)下，基本醫(yī)療保障制度建設(shè)堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，恰逢其時(shí)。宜早不宜遲，早統(tǒng)籌早主動(dòng)，早統(tǒng)籌早受益（國(guó)家、居民、事業(yè)均受益），越晚越被動(dòng)，越晚積累的問(wèn)題越多，難度越大，損失也越大，甚至積重難返。“春江水暖鴨先知”，一些地方已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了這一點(diǎn)（如湖南、天津、重慶、成都等地），他們已率先進(jìn)行了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的探索實(shí)踐，并初步積累了一些好的做法和新鮮經(jīng)驗(yàn)，這是令人高興的。因此，我們也有理由相信，醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌“先知先行”地區(qū)的許多好的做法和經(jīng)驗(yàn)，代表著中國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的方向和未來(lái)。

三 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度的總體目標(biāo)和大體步驟

醫(yī)療保障體系建設(shè)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌與制度完善，是一個(gè)與時(shí)俱進(jìn)的和不間斷的過(guò)程，也是一個(gè)內(nèi)容廣泛的系統(tǒng)工程。因此，既不可能一蹴而就，畢其功于一役，又不可能等到某一天，“萬(wàn)事俱備”時(shí)，再作定奪。應(yīng)該根據(jù)當(dāng)前形勢(shì)和群眾的要求，根據(jù)我們的工作基礎(chǔ)和現(xiàn)實(shí)條件的可能，分清主次，抓住重點(diǎn)，循序漸進(jìn)，梯次推進(jìn)。用唯物辯證法方法，即全面論與重點(diǎn)論相統(tǒng)一的方法指導(dǎo)醫(yī)療保障制度建設(shè)的推進(jìn)與完善，不但能收到事半功倍之效，還能有效地體現(xiàn)社會(huì)公平，促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定和諧。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度建設(shè)的總體目標(biāo)與深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)是完全一致的。在近期（到2011年）是實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)明顯”（即群眾“看病難”、“看病貴”的問(wèn)題得到明顯緩解，群眾的醫(yī)療費(fèi)用支出得到明顯減輕），中長(zhǎng)期目標(biāo)（到2020年）是實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)人人”（即人人享有基本醫(yī)療保障，人人享有基本衛(wèi)生服務(wù)），這里的關(guān)鍵和要旨是要充分體現(xiàn)社會(huì)保障的公平正義和公共服務(wù)的均等化。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度建設(shè)的路徑和步驟，大體可分為三個(gè)階段：

第一階段：理順管理體制，由一個(gè)機(jī)構(gòu)管理，這樣做不僅有利于節(jié)約管理成本、提高管理效率，同時(shí)有利于體系建設(shè)的統(tǒng)一規(guī)劃、政策調(diào)整、管理規(guī)范、便利群眾，而且有利于運(yùn)行監(jiān)控和制度完善。先行地區(qū)的實(shí)踐已經(jīng)和正在證明。比如，成都市于2009年1月起，由社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)，以“統(tǒng)一框架，分檔設(shè)計(jì)，待遇掛鉤”為切入點(diǎn)，對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行了整合。新制度實(shí)施以來(lái)，整合了管理資源，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一歸口經(jīng)辦管理，信息化經(jīng)辦管理平臺(tái)得到了統(tǒng)一，并順利推進(jìn)了市級(jí)統(tǒng)籌。管理體制的理順有效促進(jìn)了基本醫(yī)療保障的公平性和可及性，提高了經(jīng)辦管理效率，大大節(jié)約了管理成本和社會(huì)資源。

第二階段：探索建立城鄉(xiāng)既統(tǒng)一規(guī)范、又開(kāi)放兼容的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，將現(xiàn)在的“三加一”的“四大板塊”，變?yōu)椤岸右弧钡摹叭蟀鍓K”（即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保加上城鄉(xiāng)醫(yī)療救助）。這種制度模式，又可以分為兩種實(shí)現(xiàn)形式：一種是“一個(gè)制度”模式，如現(xiàn)在東部沿海地區(qū)實(shí)行的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度那樣，不論城鄉(xiāng)，一個(gè)制度、一個(gè)籌資標(biāo)準(zhǔn)、一種保障方式、一個(gè)相同待遇（這在近期可能是少數(shù)）；一種是“一制多檔”模式，即一個(gè)統(tǒng)一的制度框架，但可以分為高、中、低幾個(gè)不同的檔次（也就是按照權(quán)益與義務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則，設(shè)計(jì)不同價(jià)位、不同保障水平的保險(xiǎn)“產(chǎn)品”），由參保者根據(jù)自身的需要和能力自主選擇。這樣，既可以打破長(zhǎng)期困擾我們的城鄉(xiāng)、戶籍、職業(yè)、身份等局限和壁壘，又可以較好地將社會(huì)保險(xiǎn)制度的公平性與參保人員自主選擇的靈活性有機(jī)地結(jié)合起來(lái)——這樣的“一制多檔”的制度模式肯定具有廣泛的適應(yīng)性和長(zhǎng)久的生命力。

第三階段：在全國(guó)范圍內(nèi)建立一個(gè)統(tǒng)一的、確保公民基本醫(yī)療的基本保障制度。在對(duì)城鄉(xiāng)全體居民“保基本”上是完全相同的，國(guó)家（即各級(jí)政府）的有限責(zé)任，就在于確保這個(gè)“基本需求”，同時(shí)，對(duì)貧困人群實(shí)施醫(yī)療救助（托底保障），而根據(jù)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展、財(cái)力狀況和本人保障需求，則可以通過(guò)建立單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康人壽保險(xiǎn)來(lái)滿足。到那時(shí)，便可以宣示世人，中國(guó)覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本規(guī)范、成熟、定型了，也只有到那時(shí)，我們才可以毫無(wú)愧色地向世人宣示，中國(guó)實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，中國(guó)建成了具有中國(guó)特色的基本醫(yī)療保障體系。

三個(gè)階段，三大步驟。每一個(gè)階段，每一個(gè)步驟，都是異常艱巨和復(fù)雜的，涉及到經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展?fàn)顩r，涉及到政府責(zé)任、制度整合、財(cái)政投入機(jī)制、統(tǒng)籌層次、管理服務(wù)能力，涉及到制度的公平性和公共服務(wù)效率等諸多重點(diǎn)和難點(diǎn)，需深入研究探討，需要不斷總結(jié)積累經(jīng)驗(yàn)。但是，只要我們堅(jiān)持實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，在統(tǒng)籌之中按照唯物辯證法的要求，將全面統(tǒng)籌與重點(diǎn)突破統(tǒng)一起來(lái)，做到全面之中分主次、通盤(pán)之中抓重點(diǎn)，就一定能夠?qū)崿F(xiàn)建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障，促進(jìn)公平正義、社會(huì)和諧的宏偉目標(biāo)。