汪春運(yùn)

強(qiáng)制性思維是以不間斷地思維插入和思維被奪為特征。病人感到自己的思維就像是坐在高速的列車上一樣,窗外景物不斷的送到眼前(思維插入),還沒看清楚,又迅速退去(思維被奪),新一輪景物又送到眼前(第二輪思維插入),還沒看清楚,又迅速退去(第二輪思維被奪),如此不斷地進(jìn)行下去。現(xiàn)將4例典型病例報(bào)道于后。

1 病 例

例1：22歲的男性精神分裂癥說：感到思維、邏輯和想象力都很亂,頭腦冷靜不下來,頭腦里最多浮現(xiàn)的是一些過去生活的散片,像一條條死魚一樣從湖底(喻意識(shí)深處)浮到水面上來(進(jìn)入意識(shí)),亂! 且不受控制,就像是一輛在飛馳的列車,你想捕捉一下沿途的一個(gè)靜態(tài)風(fēng)景,是做不到的,想靜下來,投身自己目前的所為中,是做不到的。

例2：18歲的精神分裂癥女病人,發(fā)作時(shí)感到腦子插入很多思維,因?yàn)樘珌y太多,故自己說不清想些什么內(nèi)容,是自己腦中出現(xiàn),不是外力強(qiáng)加的。此時(shí)病人會(huì)說：“不對(duì)頭不對(duì)頭”,面色蒼白,兩眼無光,整個(gè)人顯得呆滯,一種焦慮恐懼感,拉著媽媽一起上床,很多思維內(nèi)容像潮水一樣一陣陣涌來,自己用被子捂著頭,過一會(huì),換一個(gè)體位,過一會(huì),又換一個(gè)體位。一陣陣喊“不對(duì)頭不對(duì)頭”,等到思維內(nèi)容多得難以忍受時(shí),病人兩眼上翻,事后說兩眼上翻能抑制一些思維內(nèi)容,使思維內(nèi)容少一些(兩眼上翻一度被誤診為錐體外系反應(yīng))。每周發(fā)作 2～3次,每次晚間發(fā)作,每次持續(xù) 3小時(shí),“不對(duì)頭”結(jié)束后,病人感到很輕松,又講又唱又笑。白天偶爾也突然喊“不對(duì)頭”,但眼不翻,幾分鐘即緩解。晚間發(fā)作“不對(duì)頭”時(shí)臨時(shí)加服氯硝安定2mg,可控制在 1小時(shí)內(nèi)結(jié)束,一次在發(fā)作時(shí)試著不加氯硝安定,1小時(shí)后無改善跡象,再加服氯硝安定2mg,1小時(shí)后改善,自稱終于解脫了。在氯氮平基礎(chǔ)上加用齊拉西酮40mg,一日二次,治療2 周報(bào)告,以前每秒閃10個(gè)畫面,現(xiàn)在每秒閃2個(gè)畫面,閃動(dòng)畫面的內(nèi)容一點(diǎn)也記不得,反正都是不高興的事。在發(fā)作期間,思維一波一波像潮水一樣涌來,以前每半分鐘一波,此時(shí)喊一次不對(duì)頭、不對(duì)頭,現(xiàn)在每5～10分鐘一波,喊不對(duì)頭的間歇期延長。

例3：22歲,男性精神分裂癥病人,述：“每周發(fā)作一次,每次晚5點(diǎn)鐘發(fā)作,發(fā)作前自己主動(dòng)思維變慢,持續(xù) 20分鐘,然后發(fā)作3～4小時(shí),此時(shí)想得又多又快,思維密集,腦子亂,自己感到莫名其妙,想控制也控制不住,有種要向后倒的感覺,事后記不得亂想的主題,發(fā)作時(shí)判斷困難,以致在陌生地方不知該如何走,父親騎車在前,自己騎車在后,像小雞跟著老雞一樣。腦子亂時(shí)脾氣大,例如,當(dāng)時(shí)自行車鏈條斷了,就氣得踢車子,發(fā)作時(shí)往父親身邊靠,母親已逝 3～4年”。經(jīng)利培酮1mg,1次/早,氯氮平75mg/中,100mg/晚,治療21天,腦子亂的次數(shù)無減少,但發(fā)作持續(xù)時(shí)間減少到 1～2小時(shí),腦子亂的速度減慢,以前發(fā)作事后一點(diǎn)不能回憶,現(xiàn)在能回憶一些。腦子亂時(shí)加服唑吡坦10mg,半小時(shí)內(nèi)腦子亂就能結(jié)束,否則持續(xù)1.5小時(shí)結(jié)束。

例4：33歲男性精神分裂癥病人,腦海中畫面或觀念迅速閃過,就像火車在開時(shí),路邊的樹迅速向后倒一樣,事后思維內(nèi)容全忘光了,畫面或觀念如潮水樣涌來,一次2～3分鐘后平靜6～7分鐘,然后再次畫面或觀念如潮水樣涌來,如此循環(huán)下去,開始想的內(nèi)容限于女友對(duì)我的不忠,到后來不限于此,亂七八糟。這時(shí)要想其他事物,根本想不起來。 腦子特別緊張,屏住呼吸,過一會(huì)憋不住才深吸氣。發(fā)作時(shí)如有人問我事件,我每次脾氣都很壞,可能會(huì)與人打架,事后對(duì)得罪人的事情輪廓還記得,但細(xì)節(jié)記不清了。每天有 1～3次的腦子亂,一次持續(xù)半小時(shí)左右,晚間持續(xù)時(shí)間更長(半小時(shí)以上),發(fā)作更重(畫面或觀念閃過速度更快)。

2 討 論

上述4例強(qiáng)制性思維癥狀可歸納為6個(gè)特點(diǎn)。

2.1 疲勞時(shí)易發(fā)作 證據(jù)是：①強(qiáng)制性思維白天發(fā)作短而輕,晚上發(fā)作長而重(畫面或觀念閃過速度更快),而晚上可能與疲勞有關(guān);②發(fā)作的前驅(qū)癥狀是主動(dòng)思維變慢,然后才是被動(dòng)高速思維,而主動(dòng)思維變慢可能與疲勞有關(guān)。

2.2 發(fā)作中的陣發(fā)性 每次發(fā)作思維插入和被奪的整個(gè)過程集中在0.5～3小時(shí)之內(nèi),在此期間,并不是持續(xù)的思維插入和被奪,而是陣發(fā)性思維插入和被奪(2～3分鐘)和思維平靜期(6～7分鐘)相交替。發(fā)作整個(gè)過程結(jié)束后,病人顯得很輕松,可以說話,談笑。

2.3 發(fā)作時(shí)認(rèn)知癱瘓 ①被動(dòng)思維高速：思維插入和被奪快到看不清的速度,因?yàn)榭斓脽o時(shí)間識(shí)記,故事后不能復(fù)述;②主動(dòng)思維癱瘓：自己要想的東西根本想不起來;③外界認(rèn)知困難：因?yàn)樗季S不斷插入和被奪,故不能對(duì)外界有效注意,有效判斷,事后問他當(dāng)時(shí)外界的事情時(shí),只能說個(gè)大概,不能復(fù)述細(xì)節(jié)。

2.4 發(fā)作時(shí)的焦慮反應(yīng) ①因焦慮而激惹：此時(shí)誰要惹他,他就發(fā)脾氣;②因焦慮而眩暈：過度焦慮時(shí),人感眩暈,故有向后倒的感覺;③因焦慮而屏息：過度緊張時(shí)病人屏住呼吸,直到憋不住才深呼吸;④因焦慮而不安：病人一會(huì)換一個(gè)體位,一陣陣喊“不對(duì)頭不對(duì)頭”;⑤因焦慮而依偎：發(fā)作時(shí)認(rèn)知困難,感到焦慮和無助,故可能依戀父母;⑥因焦慮而木訥：發(fā)作時(shí)病人面色蒼白,兩眼呆滯,人很木訥。

2.5 發(fā)作時(shí)對(duì)癥處理 ①減輕嚴(yán)重度：當(dāng)強(qiáng)制性思維內(nèi)容多得難以忍受時(shí),病人兩眼上翻,事后說兩眼上翻能抑制一些思維內(nèi)容,使思維內(nèi)容變少一些,即抑制思維速度。 ②縮短發(fā)作時(shí)間：例2和例3 表明,臨時(shí)用氯硝安定 2mg或唑吡坦10mg,分別縮短發(fā)作時(shí)間2小時(shí)和1小時(shí),估計(jì)其他鎮(zhèn)靜催眠藥也有類似效應(yīng),短效藥可能起效更快(如三唑侖或咪達(dá)唑侖)

2.6 療效評(píng)價(jià)方法 在抗精神病藥治療后,可從四方面評(píng)價(jià)其改善：①嚴(yán)重度減輕：思維插入或被奪的速度有無減慢,如果減慢,病人可能由一點(diǎn)不能復(fù)述變?yōu)槟軓?fù)述一些;②持續(xù)時(shí)間縮短：一是每次發(fā)作的整個(gè)過程有無縮短,二是每次陣發(fā)性思維插入或被奪的持續(xù)時(shí)間有無縮短;③每次發(fā)作的整個(gè)過程中,每次思維平靜期有無延長;④每天或每周的發(fā)作次數(shù)有無減少。