□文/秦大偉 趙彥輝

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)務(wù)人員與病人在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的特定醫(yī)治關(guān)系，即醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)的供給與不同層次人員對(duì)醫(yī)療保健的需求的矛盾。醫(yī)患關(guān)系包括技術(shù)性關(guān)系與非技術(shù)關(guān)系，是醫(yī)療人際關(guān)系中的關(guān)鍵。非技術(shù)關(guān)系是指在醫(yī)療過程中，醫(yī)務(wù)人員與患者的社會(huì)、心理等方面的關(guān)系。和諧的醫(yī)患關(guān)系有利于醫(yī)院在良好的社會(huì)環(huán)境中穩(wěn)定發(fā)展，增強(qiáng)醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。但近年來，看病難、看病貴等現(xiàn)象普遍發(fā)生，醫(yī)患矛盾已成為阻礙醫(yī)療和諧發(fā)展的重要因素，已成為醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要工作。

一、醫(yī)患關(guān)系相關(guān)研究綜述

關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的研究，國內(nèi)外對(duì)此做了許多有意義的研究。美國學(xué)者Thomas Szasz根據(jù)醫(yī)生和患者的地位、主動(dòng)性不同，把醫(yī)患關(guān)系管理模式劃分為:主動(dòng)被動(dòng)型、指導(dǎo)合作型、共榮參與型三種模式；Emanuel、婁長春從醫(yī)生的責(zé)任、病人的角色、病人主動(dòng)性的內(nèi)涵、醫(yī)患相互作用這四個(gè)方面來研究醫(yī)患關(guān)系，呼吁病人在醫(yī)療過程中爭(zhēng)取更多主動(dòng)權(quán)，鼓勵(lì)信息公開化；而把信息不對(duì)稱理論引入醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域是醫(yī)學(xué)研究上具有深遠(yuǎn)意義的貢獻(xiàn)。阿羅（2001）認(rèn)為在醫(yī)療過程中患者極度缺乏信息，增加了患者消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性 ；Martin Feldstein （1970）、Evans（1974）、Fuchs（1978）等側(cè)重信息不對(duì)稱對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響，主要有誘導(dǎo)需求、道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療價(jià)格。國內(nèi)學(xué)者在信息不對(duì)稱情況下醫(yī)患關(guān)系的研究也有一定的成果。董恒進(jìn)（2002）認(rèn)為，由于醫(yī)療行業(yè)的高度專業(yè)性和技術(shù)性，作為患者的代理人，醫(yī)生擁有足夠多的信息，而身為委托人的患者搜尋信息的能力有限，搜尋成本也很高，往往處于醫(yī)療信息的劣勢(shì)地位。陳永升（2002）指出，醫(yī)院處于特殊的壟斷地位，信息不對(duì)稱是醫(yī)院道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的根源。蔣天文、樊志宏（2002）提出醫(yī)生誘導(dǎo)需求的能力大小取決于醫(yī)療市場(chǎng)信息不對(duì)稱的程度，信息不對(duì)稱程度越高，醫(yī)生誘導(dǎo)需求能力越強(qiáng)。趙曼（2003）指出醫(yī)療行業(yè)信息不對(duì)稱的特殊性，使該領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率高且規(guī)避難度大，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的急劇攀升。道德風(fēng)險(xiǎn)的存在，更加速了醫(yī)療服務(wù)過度消費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用快速增長，使醫(yī)患關(guān)系不斷扭曲。本文基于信息不對(duì)稱的理論框架，分析醫(yī)療過程中醫(yī)生與患者之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)醫(yī)患矛盾的根源，借助國外醫(yī)療改革相關(guān)實(shí)踐及經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，構(gòu)建醫(yī)療方面的相應(yīng)機(jī)制設(shè)計(jì)，來改善醫(yī)患關(guān)系。

二、信息不對(duì)稱下醫(yī)患關(guān)系分析

1、醫(yī)患之間信息不對(duì)稱狀況。醫(yī)患信息高度不對(duì)稱是醫(yī)療市場(chǎng)區(qū)別于其他市場(chǎng)的主要特征。首先，患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的質(zhì)量和價(jià)格缺乏信息。在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療過程中，患者往往不知道自己得什么病，需要接受什么治療，花多少錢，更無法判斷自己接受的治療是不是恰當(dāng)合理；其次，患者對(duì)醫(yī)生的專業(yè)技能了解不多，職業(yè)操守更缺乏信息，從而很難選擇自己滿意的醫(yī)生；第三，患者在醫(yī)療過程中缺乏醫(yī)院管理信息，對(duì)醫(yī)院收支狀況、醫(yī)生用藥和治療方案及醫(yī)生工資之間的關(guān)系，尤其是對(duì)治療結(jié)果缺乏了解，不利于患者選擇自己滿意的醫(yī)院。另外，醫(yī)生缺乏患者的相關(guān)信息。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的深入，患者往往為了獲取更多的實(shí)惠，向醫(yī)生隱瞞或者謊報(bào)病情，以此來騙取醫(yī)療保險(xiǎn)，導(dǎo)致過度醫(yī)療，帶來資源的浪費(fèi)，造成社會(huì)福利的損失。

2、醫(yī)患關(guān)系中的逆向選擇問題。逆向選擇是指信息不對(duì)稱所造成市場(chǎng)資源配置扭曲的現(xiàn)象。占據(jù)信息優(yōu)勢(shì)的一方往往利用這種信息優(yōu)勢(shì)作出對(duì)自己有利，而對(duì)另一方不利的事情。在醫(yī)療市場(chǎng)中，看小病去大醫(yī)院就是一種特殊的逆向選擇。在信息不對(duì)稱下，患者缺乏醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)信息，搜尋成本也很高，可能直接去相對(duì)規(guī)范的大醫(yī)院接受治療來保證得到高質(zhì)量的服務(wù)。而一些小醫(yī)院往往具備治療常見病的能力，看病成本也比較低。這就造成患者沒有選擇最便利、對(duì)自己最有效且節(jié)省成本的小醫(yī)院，造成資源配置扭曲。另外，在醫(yī)療市場(chǎng)中，并不是所有的醫(yī)院都能提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，而患者也無法辨別。在這種情況下，患者只能根據(jù)自己對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的直觀判斷，按照平均質(zhì)量支付價(jià)格。不同質(zhì)量的服務(wù)給予同樣的價(jià)格支付，低質(zhì)量的醫(yī)院就會(huì)逐步占據(jù)上風(fēng)，而高質(zhì)量的醫(yī)院將被淘汰出局，造成市場(chǎng)的低效率?？梢姡嫦蜻x擇是醫(yī)患信息不對(duì)稱的后果，扭曲醫(yī)療市場(chǎng)的正常秩序，不能發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)的帕累托最優(yōu)效應(yīng)。

3、醫(yī)患關(guān)系中的道德風(fēng)險(xiǎn)問題。道德風(fēng)險(xiǎn)是指從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的人，憑借自身的優(yōu)勢(shì)，在最大限度增加自身效用的同時(shí)，損害另一方利益的行為。道德風(fēng)險(xiǎn)屬于經(jīng)濟(jì)環(huán)境中的外生不確定性，它的存在，破壞了市場(chǎng)均衡或?qū)е率袌?chǎng)均衡的低效率。在醫(yī)療交易中，身為代理人的醫(yī)生存在信息優(yōu)勢(shì)，并缺乏監(jiān)督約束，在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下，會(huì)引導(dǎo)其利用信息優(yōu)勢(shì)獲取最大效用，而不考慮委托人的利益。大處方、濫檢查以及采取防御性治療等不良現(xiàn)象都是醫(yī)生濫用私人信息的結(jié)果。信息不對(duì)稱導(dǎo)致了誘發(fā)需求，而這部分需求消費(fèi)是低效率的，不僅浪費(fèi)資源，還加重了患者的負(fù)擔(dān)。同時(shí)，隨著醫(yī)療財(cái)政投入的減少，醫(yī)療改革的逐步推進(jìn)，當(dāng)醫(yī)生自身利益很難得到補(bǔ)償和價(jià)值體現(xiàn)，而患者為了得到醫(yī)生的恰當(dāng)治療和精心照顧，就會(huì)發(fā)生尋租現(xiàn)象，不利于醫(yī)療行業(yè)的良好運(yùn)行。

三、經(jīng)驗(yàn)借鑒及機(jī)制設(shè)計(jì)

醫(yī)患信息不對(duì)稱，導(dǎo)致醫(yī)療市場(chǎng)的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，致使誘導(dǎo)需求、過度醫(yī)療、尋租現(xiàn)象屢見不鮮，引起醫(yī)患關(guān)系逐步惡化，降低了醫(yī)療市場(chǎng)的效率，不利于醫(yī)療服務(wù)的和諧發(fā)展。鑒于國外解決醫(yī)患信息不對(duì)稱的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)中相關(guān)機(jī)制設(shè)計(jì)理論，應(yīng)當(dāng)采取以下措施來緩解信息不對(duì)稱狀況:

1、建立醫(yī)療信息公開制度。信息不對(duì)稱就是交易雙方掌握的與交易有關(guān)的信息在準(zhǔn)確性、全面性、及時(shí)性、連貫性方面存在很大差別。其產(chǎn)生的重要原因就是信息成本和信息壟斷。根據(jù)信號(hào)系統(tǒng)設(shè)計(jì)理論，由政府或醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療信息發(fā)布。對(duì)醫(yī)院及醫(yī)生的平均費(fèi)用水平、治愈率、患者滿意度、服務(wù)效率、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)德等內(nèi)容的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行綜合評(píng)估，將高質(zhì)量和低質(zhì)量的醫(yī)院區(qū)分開來，形成醫(yī)院分級(jí)體系，針對(duì)不同病種和不同服務(wù)種類可以再次細(xì)分，充分發(fā)揮各醫(yī)院的強(qiáng)勢(shì)力量，使得醫(yī)院和患者達(dá)到最優(yōu)匹配。建立醫(yī)生個(gè)人檔案，對(duì)醫(yī)生在行動(dòng)期間的工作進(jìn)行有效評(píng)估，確定關(guān)鍵指標(biāo)并可以量化的評(píng)估系統(tǒng)，并定期公布于眾。這樣使患者掌握更多的信息，選擇自己滿意的醫(yī)院和醫(yī)生，也能使醫(yī)院信息公開，促進(jìn)醫(yī)院提高自身的競(jìng)爭(zhēng)水平。

2、制定合理的激勵(lì)相容機(jī)制。根據(jù)委托代理理論，要想保證代理人實(shí)現(xiàn)委托人的預(yù)期，關(guān)鍵在于健全代理人的激勵(lì)約束機(jī)制，將代理人的目標(biāo)引導(dǎo)和統(tǒng)一到委托人的目標(biāo)上來。由于不同的支付方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者產(chǎn)生不同的激勵(lì)與約束，必須改革單一的按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式。例如，可以對(duì)診斷易明確，治療方法固定的病例按病種付費(fèi)，對(duì)于疑難雜癥按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，對(duì)社區(qū)服務(wù)可以采用按人數(shù)付費(fèi)的辦法。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的多樣性和專業(yè)性，綜合應(yīng)用多種支付方式。同時(shí)，國家根據(jù)疾病的種類，規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用的最大增長幅度，規(guī)定藥品收入和醫(yī)療收入的比例，對(duì)于超出的部分，保險(xiǎn)公司可以拒絕支付，自付費(fèi)的病人也可以拒絕支付，從而有效地建立對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者合理的費(fèi)用約束機(jī)制，減少不適當(dāng)用藥和不必要檢查。建立一個(gè)由病人及其家屬、醫(yī)學(xué)專家等多方人士組成的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估組織，根據(jù)病人的反應(yīng)、醫(yī)療服務(wù)量、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量等多方面因素對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)行獎(jiǎng)懲，有實(shí)力的醫(yī)療單位還可以實(shí)行股權(quán)激勵(lì)。

3、實(shí)行醫(yī)藥分開，建立一套完善的醫(yī)療服務(wù)體系。醫(yī)藥分開，將醫(yī)院藥品獨(dú)立出醫(yī)院，變成一個(gè)藥品零售企業(yè)，實(shí)行分業(yè)經(jīng)營。這減少了醫(yī)藥合謀的可能性，有利于開發(fā)出性價(jià)比高的藥品，也促使醫(yī)院樹立品牌形象，贏得更多患者而開出恰當(dāng)合理的治療處方和用藥方案。這就需要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特殊性和一定的昂貴性，適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐度胙a(bǔ)償，提高醫(yī)務(wù)人員的收入，利用聲譽(yù)機(jī)制，建立有效的可變薪酬體系和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。建立一個(gè)多層次的從大醫(yī)院到社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)集群，讓區(qū)域中的品牌醫(yī)院推動(dòng)整個(gè)社區(qū)服務(wù)的發(fā)展，從而優(yōu)化資源配置。

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