楊翠琴,郭金風,王 媛,劉喚青,張淑芳

食管癌是一種常見的消化道腫瘤,我國是食管癌的高發(fā)地區(qū)之一[1]。就食管癌的治療而言,有條件的情況下,首選手術治療,其次輔以放療、化療等綜合治療。吻合口瘺是食管癌病人術后早期最嚴重的并發(fā)癥之一[2]。一旦發(fā)生吻合口瘺,不僅影響手術效果,增加病人經濟負擔,嚴重者甚至危及病人生命。我們回顧性地總結了我科2002年1月—2009年8月204例食管癌根治術后并發(fā)吻合口瘺13例病人的護理,旨在通過總結,提高吻合口瘺病人的護理質量及生存質量。

1 臨床資料

我科2002年1月—2009年8月手術治療食管癌病人204例,術后發(fā)生吻合口瘺13例,其中男12例,女1例,年齡56歲～72歲。術前合并糖尿病2例,結核病1例,心臟病 2例。4例痊愈出院,其中3例行食管支架治療,1例行充分胸腔引流及有效沖洗、營養(yǎng)支持;5例由于經濟原因放棄治療;4例死亡。治療過程中出現(xiàn)膿胸13例,呼吸衰竭7例,低蛋白血癥 10例,高熱 13例。

2 護理

吻合口瘺是食管癌切除術后常見的嚴重并發(fā)癥之一,也是術后病人死亡的主要原因。根據(jù)國內文獻報道,其發(fā)生率為0.93%～30.00%,病死率高達50%[3]。吻合口瘺病人治療過程中病情復雜,并發(fā)癥多且嚴重。因此,護理工作尤為重要。

2.1 胸腔引流管的護理 本組13例病人全部并發(fā)膿胸,均給予胸腔閉式引流,個別病人形成局限性膿胸時除充分胸腔引流外,另給予局部胸腔有效沖洗。有效的胸腔引流可以及時地將胸腔內的積血、滲液等引流到體外,因此加強術后胸腔引流管的護理至關重要。①指導病人做深呼吸運動,持續(xù)吸氣約5 s以達到肺擴張[3];②鼓勵病人咳痰,對痰液黏稠不易咳出者可采用相應體位、叩擊與振動等方法使分泌物易于排出,同時可給予霧化吸入;③保持胸腔引流管通暢,觀察水柱有無波動,每日更換水封瓶,防止液面過高,不利于引流。為防止引流管脫出應妥善固定,并在胸管處做好標記以便于觀察。囑病人采取半臥位或坐位姿勢并定期變換體位,以利于胸腔積液充分引流。

2.2 呼吸衰竭的護理 本組7例并發(fā)呼吸衰竭,早期給予呼吸支持至關重要。臨床中發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)急性呼吸困難,伴有脈搏血氧飽和度急劇下降,并伴有高熱、突發(fā)劇烈胸背部疼痛時要高度懷疑吻合口瘺[2],盡早給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸,可根據(jù)病人情況選擇合適的呼吸方式,并及時調整各參數(shù),以保證病人脈搏血氧飽和度波動在95%以上。不能耐受氣管插管病人給予鎮(zhèn)靜劑輔助治療,若超過3 d呼吸仍未改善、不能脫機者可行氣管切開。

2.3 胃腸減壓的護理 發(fā)生吻合口瘺后立即給病人行胃腸減壓,有效的胃腸減壓可以減輕吻合口局部水腫及張力,而且還可以減少消化液漏至胸腔腐蝕胸內臟器,從而避免或減輕胸內感染[4]。妥善固定胃管,以確保胃腸減壓的負壓通暢有效。同時指導病人及家屬注意保護好胃管,避免活動時牽拉,密切觀察引流液的顏色、性質及量。

2.4 營養(yǎng)支持的護理 本組13例病人中,10例并發(fā)低蛋白血癥。治療過程中采用胃腸外營養(yǎng)和胃腸內營養(yǎng)相結合的方法。有效的腸內腸外營養(yǎng),既保證了營養(yǎng)供給,又預防了腸道菌群失調,維持了有效的水電解平衡。

2.4.1 胃腸外營養(yǎng)的護理 胃腸外營養(yǎng)是一種新開展的較復雜的技術[1],要向病人及家屬講解胃腸外營養(yǎng)的必要性,治療過程中嚴格無菌操作,統(tǒng)籌掌握輸注速度,盡量避免液量不足或負荷過大,準確記錄24 h出入液量。同時注意保護病人周圍靜脈,必要時可行中心靜脈置管,以減輕營養(yǎng)液對周圍血管的刺激。

2.4.2 胃腸內營養(yǎng)的護理 食管癌根治術病人術中均放置了十二指腸營養(yǎng)管,對于術后并發(fā)吻合口瘺者除胃腸外營養(yǎng)外,胃腸內營養(yǎng)仍是非常必要的。在實施過程中應注意:①灌注液種類應選擇低脂、低糖、富含各種維生素的無渣流食,用牛奶、豆?jié){、米汁、菜湯、雞湯、鮮果汁等交替灌注,灌注應注意從流質到半流質勻速灌注逐漸加量,同時注意勿將空氣注入以免造成腹脹不適,護士要經常巡視,發(fā)現(xiàn)問題及時處理。②灌注開始量約50 mL,如無不適可逐漸增加至200 mL,每隔2 h灌注1次,24 h總量可達2 000 mL～3 000 mL[5]。③灌注液溫度以38℃～42℃為宜[3],過高易損傷腸黏膜,過低易刺激腸蠕動而致腹瀉。④保持營養(yǎng)管通暢,注意食物的碎細度,而且每次灌注前后均需用溫開水20 mL～30 mL沖洗管腔,保持管道清潔通暢,同時注意食具衛(wèi)生,灌注液應新鮮配制以免久置變質導致腹瀉。

2.5 高熱的護理 13例病人術后均出現(xiàn)不同程度的高熱癥狀。臨床工作中要嚴密觀察體溫情況,體溫高于39℃者應給予物理降溫,如冷敷、溫水擦浴、冷生理鹽水灌腸等,以降低代謝率,減少耗氧量。冷濕敷法:冷水或冰水浸透毛巾敷于頭面部和血管豐富處,如腘窩、腹股溝、腋下,10 min～15 min更換 1次;物理降溫效果不佳者可遵醫(yī)囑給予藥物降溫,加強病人口腔護理。

2.6 心理護理 食管癌術后合并吻合口瘺,由于病人病情較重,加之對癌癥的恐懼,往往存在種種憂慮和精神負擔。針對這些問題,運用護患溝通技巧,重視非語言交流,同情并理解病人的痛苦,態(tài)度和藹,認真傾聽病人主訴,滿足其合理要求,從生活上多給予關心照顧,取得信任,并用通俗易懂的語言介紹疾病發(fā)生的原因及相應措施,列舉以往成功的例子,激發(fā)病人對生活的信心及與疾病作斗爭的勇氣,更好地配合治療。

3 小結

食管癌術后吻合口瘺病人病情復雜,并發(fā)癥嚴重,嚴重影響病人的生活質量。作為臨床護理工作者要高度重視吻合口瘺的發(fā)生,術后要嚴密觀察病人呼吸、循環(huán)及內環(huán)境情況。一旦發(fā)生吻合口瘺要積極配合醫(yī)生,采取有效的胃腸減壓、充分的胸腔閉式引流及有效的局部沖洗,適時的腸內、腸外營養(yǎng)及心理護理,提高病人的生存質量。

[1]曹偉新,李東之.外科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:432.

[2]張海生,孫強,馬舂山.食管癌術后吻合口瘺的護理進展[J].中華護理雜志,2003,38(2):125.

[3]趙蘭花.食管癌術后并發(fā)吻合口瘺的觀察與護理[J].中華醫(yī)藥雜志,2003,1(3):25.

[4]彭香娥.留置胃管的護理研究進展[J].中華護理雜志,2001,36(7):533.

[5]耿嬌霞.賁門食管癌術后吻合口瘺的護理[J].黑龍江護理雜志,1998,4(1):18.