王翠玲

規(guī)范護(hù)理文件管理 保證護(hù)理安全

王翠玲

護(hù)理文件一般包括體溫單、醫(yī)囑單、一般護(hù)理記錄單、危重護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等[1],是醫(yī)療文件的重要組成部分,是醫(yī)療事故處理中的法律依據(jù),是對(duì)病人救治過程的真實(shí)反映,在臨床護(hù)理、護(hù)理科研、護(hù)理教學(xué)、護(hù)理行政管理中均有重要價(jià)值。特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)后,護(hù)理文件成為醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù),隨著數(shù)字化記錄文件或稱機(jī)打病歷的逐漸推廣與廣泛應(yīng)用,2009年4月我院護(hù)理部推出護(hù)理文件展評(píng)活動(dòng),通過隨機(jī)抽查和科室推薦的方法,發(fā)現(xiàn)文件書寫中存在的缺陷,為數(shù)字化模版病歷奠定了基礎(chǔ),也為有效規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn),提出相應(yīng)的對(duì)策?；顒?dòng)重點(diǎn)分析2009年1月1日入院、2009年2月28日出院的歸檔護(hù)理病歷68份,重點(diǎn)是體溫單、醫(yī)囑單和一般護(hù)理記錄單,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 一般資料

1.1 資料來源 抽查分析2009年1月1日入院,2009年2月28日出院的歸檔護(hù)理病歷68份,其中內(nèi)科病歷22份、外科病歷24份、放射治療病歷22份。

1.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以山西科學(xué)技術(shù)出版社出版的《病歷書寫規(guī)范》中有關(guān)護(hù)理文書書寫內(nèi)容及要求為依據(jù),結(jié)合我院制定的護(hù)理質(zhì)量管理資料《護(hù)理文書質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》制訂護(hù)理文書展評(píng)活動(dòng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),邀請(qǐng)醫(yī)院具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療和護(hù)理專家共同評(píng)價(jià)。

2 存在問題

2.1 體溫單 體溫單是描記病人基本生命體征的重要記錄。當(dāng)病人基本體征相對(duì)平穩(wěn)時(shí),護(hù)理人員往往忽視觀察記錄的重要性,描記體溫、脈搏、呼吸次數(shù)以及大小便時(shí)存在不準(zhǔn)確或憑空描記的現(xiàn)象,要求記錄的藥物過敏史及陽性藥物反應(yīng)記錄不全,造成缺項(xiàng)。評(píng)價(jià)病歷中體溫單項(xiàng)目不全或與原始記錄不符,占17.65%。

2.2 醫(yī)囑單 醫(yī)囑是落實(shí)診療計(jì)劃的措施。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑是保證有效醫(yī)療的重要內(nèi)容。但護(hù)理人員在執(zhí)行醫(yī)囑中缺乏評(píng)判性思維,簡(jiǎn)單執(zhí)行醫(yī)囑,違反了《護(hù)士條例》。如長(zhǎng)期醫(yī)囑中存在:①無規(guī)范的疾病護(hù)理常規(guī),占7.35%;②執(zhí)行矛盾醫(yī)囑,如兩個(gè)有效的不同級(jí)別護(hù)理,禁食與鼻飼飲食同在等問題,占4.41%;③執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間不準(zhǔn)確,如臨時(shí)醫(yī)囑中急查、即刻醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間超過最低15 min的標(biāo)準(zhǔn)、多項(xiàng)操作記錄執(zhí)行為同一時(shí)間等,占11.76%;④臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行處漏簽名占8.80%,失去執(zhí)行簽字的意義,也不能為無過錯(cuò)行為提供依據(jù)。

2.3 一般護(hù)理記錄單

2.3.1 首次入院記錄內(nèi)容不全 抽查病歷中,護(hù)理人員不能按照文書規(guī)范要求,詳細(xì)記錄病人的姓名、性別、年齡、診斷、主訴、入院方式、主要醫(yī)囑護(hù)理措施落實(shí)情況,或者有一項(xiàng)或多項(xiàng)內(nèi)容的缺失,占50.00%。

2.3.2 護(hù)理病程記錄 ①不能完全如實(shí)地記錄護(hù)理行為和突出護(hù)理專業(yè)的特點(diǎn),占55.89%。多數(shù)護(hù)理人員記錄內(nèi)容為病人的主訴和醫(yī)囑的內(nèi)容,如“病人無不適主訴,遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量氧氣吸入、氧氣霧化吸入、口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防護(hù)理、留置導(dǎo)尿護(hù)理,囑病人可床上活動(dòng),以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù),預(yù)防感冒等”至于霧化吸入效果如何,病人進(jìn)食怎樣,有哪些生命體征變化,腸鳴音每分鐘幾次等均無記錄。②不能體現(xiàn)個(gè)體化差異,套話多,未體現(xiàn)病人的疾病特點(diǎn),如“囑病人攝入高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)、高維生素飲食、適當(dāng)活動(dòng)等”,占63.24%。③缺乏及時(shí)性。護(hù)理人員機(jī)械執(zhí)行有關(guān)規(guī)定,對(duì)臨時(shí)的有創(chuàng)檢查、護(hù)理等行為不記錄,如術(shù)前的清潔灌腸,對(duì)灌腸前的告知、灌腸中病人的反應(yīng)、灌腸后排便情況一句話“昨晚、今晨已灌腸”或不記錄,占22.06%。

3 原因分析

部分護(hù)理人員法律意識(shí)不強(qiáng),缺乏自我保護(hù)意識(shí)。護(hù)理人員沒有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證倒置證明中的重要作用,因而在記錄時(shí)持自由態(tài)度,影響了護(hù)理記錄的證據(jù)作用,記錄不認(rèn)真,病情變化不能及時(shí)記錄,出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記或記錄不全[2,3],代簽名即說明了這一點(diǎn)。個(gè)別護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng),慎獨(dú)不夠,在臨床工作中巡視、觀察不仔細(xì),不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人病情變化。護(hù)理人力資源配備不足導(dǎo)致護(hù)士?jī)H忙于了解病人的治療問題,而忽略了文書記錄。

4 對(duì)策

4.1 強(qiáng)化護(hù)理人員的法律意識(shí) 在護(hù)士群體中廣泛開展《護(hù)士條例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療核心工作制度》等國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章的學(xué)習(xí),增強(qiáng)護(hù)士的自我保護(hù)意識(shí),樹立醫(yī)療糾紛重在防范的觀念,真正落實(shí)“寫我該做的、做我所寫的、寫我所做的”,提高護(hù)士病歷書寫的準(zhǔn)確性、客觀性、及時(shí)性和真實(shí)性,讓護(hù)理文件更好地發(fā)揮其作用,同時(shí)保護(hù)病人和護(hù)士的合法權(quán)益。

4.2 加強(qiáng)護(hù)理人員文件規(guī)范書寫能力的培訓(xùn) 護(hù)理人員必須通過終身學(xué)習(xí)的方式,不僅豐富自己的專業(yè)理論知識(shí),還要培養(yǎng)自己的臨床觀察、判斷和決策的能力,這樣才能在完成大量臨床護(hù)理工作的同時(shí)將自己的護(hù)理行為準(zhǔn)確寫入護(hù)理文件,保持實(shí)踐與文字表達(dá)在較高專業(yè)水平的統(tǒng)一,這是一個(gè)現(xiàn)代護(hù)理人員必須具備的技能。因此,護(hù)理部在完成畢業(yè)后護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的同時(shí),邀請(qǐng)醫(yī)療專家、護(hù)理專家進(jìn)行專業(yè)知識(shí)講座與文件書寫規(guī)范講座。

4.3 加強(qiáng)護(hù)理人員職業(yè)道德教育 護(hù)士應(yīng)具有高度的責(zé)任心與慎獨(dú)精神,護(hù)士的職業(yè)道德與素養(yǎng)決定護(hù)理文件書寫的質(zhì)量。如遵照“級(jí)別護(hù)理”的要求及時(shí)巡視病房,落實(shí)“查對(duì)制度”保證護(hù)理安全,自覺遵守“感染管理規(guī)范”等,護(hù)士記錄的內(nèi)容切實(shí)做到客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確并與醫(yī)師醫(yī)囑執(zhí)行保持一致。

4.4 強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的溝通 醫(yī)護(hù)人員不僅要有責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng),更需要有團(tuán)隊(duì)精神,因?yàn)獒t(yī)護(hù)的根本利益和服務(wù)對(duì)象、服務(wù)目標(biāo)是相同的,因此服務(wù)效果也一定是一致的,如果出現(xiàn)不一致,就應(yīng)該立即進(jìn)行溝通,積極核實(shí)取證,以取得一致意見,確保醫(yī)療安全與護(hù)理質(zhì)量。

[1] 劉紅燕,葛敏,張立會(huì).規(guī)范護(hù)理文件 減少護(hù)理差錯(cuò)[J].吉林醫(yī)學(xué),2006,27(2):208-209.

[2] 胡興媛,蔡文煥,李華云.對(duì)護(hù)理文書書寫中存在問題原因分析及對(duì)策[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2006,3(16):1495-1496.

[3] 黃小萍,梁麗軍,梁衛(wèi)潔,等.外科護(hù)理文件書寫存在的問題及對(duì)策[J].家庭護(hù)士,2008,6(1A):57-59.

(本文編輯 孫玉梅)

To standardize nursing documents management and to ensure nursing safety

Wang Cuiling
(Tumor Hospital of Shanxi Province,Shanxi 030013 China)

1009-6493(2010)8A-2042-02

王翠玲工作單位:030013,山西省腫瘤醫(yī)院。

2009-12-30)

R197.323

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.22.037