盧玉文,閆 峰,丁 穎,薛春燕,胡 容

加速康復外科理念在白內障超聲乳化圍術期護理中的應用1)

盧玉文,閆 峰,丁 穎,薛春燕,胡 容

1)為南京軍區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金資助課題,編號:07M086。

近年來,以減少圍術期應激反應為原則的加速康復外科(fast track surgery,FTS)應運而生,并涉及各個區(qū)域的手術,效果甚佳,明顯地加快了病人身心的康復,縮短了手術后住院時間[1]。超聲乳化技術是治療白內障目前國際公認的最先進、最有效的治療方法,是積極采用微創(chuàng)技術,是加速康復外科理念在眼科手術中的滲透。因此,近兩年來在白內障超聲乳化圍術期護理中應用加速康復外科理念,無并發(fā)癥發(fā)生,住院時間縮短到3 d～4 d,取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月—2009年5月我院收治的白內障病人 232例(292眼),男 105例(132眼),女 127例(160眼),年齡24歲～92歲,平均65.2歲。其中老年性白內障213例(273眼),外傷性白內障13例(13眼),并發(fā)性白內障 6例(6眼)。

1.2 手術方法 0.4%倍諾喜行表面麻醉,角膜緣切口,前房注入黏彈劑,連續(xù)環(huán)行撕囊,水分離核及皮質,超聲乳化硬核及吸出殘留皮質,植入后房型人工晶體,置換出多余黏彈劑,水密切口,形成前房。術畢結膜下注射慶大霉素1×104U、地塞米松2 mg。

2 結果

所有病人的手術均在15 min內完成,無一例因為過度緊張需要追加麻醉或中斷手術,術后住院 2 d～3 d。術后2 d觀察,196眼(67.1%)裸眼視力0.8以上,92眼(31.5%)裸眼視力為0.5～0.8,4眼(1.4%)裸眼視力為0.3～0.5,為眼外傷合并視網(wǎng)膜挫傷或伴有糖尿病性視網(wǎng)膜病變的病人。無一例發(fā)生眼內炎、眼內出血、后囊破裂、人工晶體脫位、角膜內皮失代償?shù)葒乐夭l(fā)癥,大多數(shù)病人未感疼痛,僅有4例病人自訴術眼疼痛,但能忍受,病人滿意度100%。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 重視心理護理 白內障病人大多為老年人,隨著年齡的增長,生理、心理都發(fā)生了變化,無論應激性、代償?shù)饶芰Χ驾^差,不同程度存在精神緊張、恐懼和不安的心理。由于長期的視力障礙,多數(shù)還伴有聽力、語言及表達障礙,造成與他人交流困難。運用加速康復外科理念,調整術前應激心理,改善病人的心理狀態(tài)和應對能力,可促進病人術后康復,預防并發(fā)癥[2,3]。對病人的宣教,與傳統(tǒng)觀念不同的是,除了常規(guī)進行必要的心理輔導、與病人及其家屬進行積極而有效的溝通之外,特別強調應激心理調整,術前1 d重點對病人進行眼球固視訓練,避免術中眼球不自主活動,以取得充分的配合。根據(jù)病人的知識層次、性格特點,對文化層次低、疾病理解力不夠、伴有其他合并疾病的病人指派高年資、經(jīng)過?？浦R培訓的護士進行心理疏導。為預防病人焦慮,術前給予苯巴比妥0.1 g肌肉注射,80歲以上病人給予苯巴比妥0.05 g肌肉注射。圍術期心理護理對臨床治療可起到輔助和促進作用,有利于病人的恢復,減輕心理應激反應,使病人平穩(wěn)度過圍術期,減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。FTS病人無一例因過度緊張而追加麻醉或中斷手術。

3.1.2 營養(yǎng)飲食 加速康復外科理念認為手術是一種創(chuàng)傷,會導致身體消耗增加,重視營養(yǎng)飲食是加速康復外科理念的又一種體現(xiàn),FTS病人術前術后加強營養(yǎng)的攝入,有利于組織修復和傷口愈合;多食高蛋白、水果、蔬菜及含維生素C豐富的食物,可以減少后發(fā)性白內障的發(fā)生;合理膳食可以保持大便通暢,幫助維持人工晶體位置、穩(wěn)定眼壓。改變了傳統(tǒng)觀念認為的白內障超聲乳化手術是局部小手術,不需要做全身準備,忽視營養(yǎng)飲食對白內障的影響。FTS病人在術后1周的復診中,角膜切口均閉合良好,人工晶體位置及眼壓均正常。無一例因切口愈合不良而造成淺前房、感染等并發(fā)癥,術后滿1年復診的病人中無一例發(fā)生后發(fā)性白內障。

3.1.3 術前準備 傳統(tǒng)觀念中白內障超聲乳化手術,術前1 d剪睫毛及淚道、結膜囊沖洗,術前3 d使用抗生素眼液點眼每日3次,術前30 min復方托品卡胺散瞳,術前準備時間長,圍術期的應激反應重,出現(xiàn)緊張狀況多。FTS病人改為術前不剪睫毛及淚道、結膜囊沖洗;縮短術前準備時間,術前1 d滴6次～8次,手術當日術前滴2次或3次抗生素眼液,預防感染;巡回護士術前30 min給病人散瞳,用復方托品卡胺與0.5%去氧腎上腺素交替點眼3次或4次,血管收縮劑加入麻藥中可減慢麻藥的吸收,局限麻藥的范圍并延長其時效,便于術中操作,縮短手術時間,減少對角膜內皮的損傷。FTS病人,術前準備時間縮短了2 d以上,術中安靜,情緒穩(wěn)定無不適反應,配合良好,所有手術均在15 min內完成,無一例感染病例,圍術期的應激反少應。

3.2 術中護理

3.2.1 心理護理 白內障超聲乳化手術一般使用0.4%倍諾喜滴眼液表面麻醉,手術是在病人清醒狀態(tài)下完成,病人擔心術中疼痛及手術效果而產(chǎn)生恐懼心理。傳統(tǒng)觀念中只重視術前的心理疏導,如解釋、配合方法等,而忽略術中的溝通,常有術中緊張;眼球不自主轉動,術中不能固視;躁動,而影響手術者操作。FTS病人表面麻醉前,巡回護士檢查并重復眼球固視訓練要領,手術者確認結膜、角膜、鞏膜獲得充分麻醉方可手術。在手術中術者或巡回護士更注重與病人交流,鼓勵病人用深呼吸,數(shù)數(shù)字等方法緩解緊張情緒,以取得合作,使手術順利完成。FTS病人均能在表麻下較好地配合完成手術。

3.2.2 術中給氧 白內障手術病人需平臥,頭面部被雙層無菌單覆蓋,增加了病人的呼吸不適感。經(jīng)常出現(xiàn)焦慮、煩躁和情緒不穩(wěn)定的情況,術中給氧以往只用于老年及合并全身疾病如糖尿病、高血壓等白內障病人,病人常因煩躁不配合,手術時間延長,情緒不穩(wěn)定,增加手術難度,同時發(fā)生眼壓增高、眼球亂轉、眼內出血、晶體后囊膜破裂,甚至不能植入人工晶體等[4]。FTS病人術中均給予面罩吸氧2 L/min～3 L/min,同時給予脈搏氧飽和度監(jiān)測,及時調節(jié)氧流量,術中病人脈搏氧飽和度均>95%,由于給氧改善了眼部血液循環(huán),減少了因缺氧憋氣所致的眼壓升高。機體增加供氧,減少因缺氧而引起的呼吸困難、心率加快和血壓升高等。病人安靜,情緒穩(wěn)定,明顯緩解了由于無菌單覆蓋頭面部產(chǎn)生的憋悶、緊張心理。

3.2.3 注意灌注液高度和溫度 傳統(tǒng)觀念中超聲乳化手術灌注液的高度設在術眼平面以上65 cm,灌注液溫度維持在室溫水平,前房穩(wěn)定性效果不理想境界。近年來,有研究認為,前房穩(wěn)定性取決于灌注瓶高度、切口大小和密閉程度、術者操作熟練程度,其中灌注液高度是主要因素。灌注液溫度控制在10℃左右,認為低溫灌注液能明顯降低術后短期內血-房水屏障(bloodaqueous barrier,BAB)的紊亂,從降低手術中熱損傷的角度應用低溫灌注液,發(fā)現(xiàn)比室溫灌注液能減輕術后角膜水腫程度[5]。FTS病人術中使用的灌注液,術前冰箱冷藏(4℃)備用,為保證眼內灌注液低溫狀態(tài),術中進行動態(tài)監(jiān)測,若超過10℃則及時更換冷藏灌注液。巡回護士密切觀察灌注液的流速,并注意管道是否堵塞扭曲,同時嚴防灌注液排空,眼壓突然下降,前房塌陷,會造成后囊破裂、角膜內皮損傷及手術切口熱灼傷,并損壞超聲手柄無一例發(fā)生后囊破裂,角膜內皮損傷輕,100%植入了人工晶體,手術順利完成。

3.2.4 關注手術進展 巡回護士密切關注手術進展,在術者吸出晶體核注入黏彈劑時,及時打開人工晶體。人工晶體不宜打開過早,由于靜電效應,容易吸附空氣粉塵,造成術后感染。并注意核對人工晶體度數(shù)及型號,保證術后的屈光效果。FTS病人術后驗光結果表明,所有病人屈光狀態(tài),均在我們術前評估的范圍內。

3.3 術后護理

3.3.1 術后體位 術后取平臥位,保持面部朝上,與傳統(tǒng)觀念相比,FTS病人還強調身體其他部位以舒適為宜,不作嚴格限制,告知病人不影響正常進食,4 h～5 h后可取自由體位,可直立行走。但要避免一切可能引起眼球受壓的因素,如咳嗽、用力解大便,彎腰系鞋帶等。本組無一例因體位需要而引起身體不適,未發(fā)生人工晶體脫位現(xiàn)象。

3.3.2 術眼護理 傳統(tǒng)觀念中,術后常規(guī)全身及局部聯(lián)合用藥,全身用藥費用高,住院時間長,治療效果一般。FTS病人強調以局部滴眼藥水預防感染為主,點眼藥頻次由每日3次或4次增加到6次～8次,使用不含激素抗生素滴眼液,冬季使用時先用手心加溫,避免過冷刺激,引起不適;盡量不使用球結膜下注射的方法預防術后感染,這樣可以減少病人的心理負擔,避免疼痛刺激;一切操作以減少眼局部應激反應為宜。FTS病人術眼手術后炎癥反應輕,住院時間縮短1 d～2 d,所有病人無眼內炎發(fā)生。

3.3.3 出院指導 FTS病人由于住院時間短,手術后視力恢復好,反應輕,容易忽略并發(fā)癥的預防,出院前指導病人注意眼部衛(wèi)生,眼部勿進臟水,教會病人正確點眼藥水的方法,點眼藥前洗凈雙手,預防感染;3個月內勿對術眼施壓,避免過度用力及抬重物,防止人工晶體脫位;按醫(yī)囑按時點眼藥水,減少焦慮和并發(fā)癥以及再入院的可能,定期門診復查。FTS病人在門診復查過程中,病人的滿意度為100%,未發(fā)生眼內炎、眼內出血、人工晶體脫位等并發(fā)癥。

4 討論

FTS是基于應激的原理而提出,以盡量減少圍術期治療措施對病人機體的應激和并發(fā)癥的發(fā)生為原則、以減少病人的痛苦并促使病人機體盡快恢復到術前狀態(tài)為目標的一種治療方法。FTS的理念是2001年由丹麥外科醫(yī)生Kehlet等提出并予以實施[6],最早FTS起于心臟外科手術,現(xiàn)已擴展到各類手術。它顛覆了近百年來形成的圍術期的處理思維原則,且在一些研究中,FTS被證明在縮短住院時間、降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率、返院率及醫(yī)療費用等方面較傳統(tǒng)方法有明顯的優(yōu)勢[7],加快了病人從手術創(chuàng)傷中的康復,提高了病人的滿意度,為病人提供了更好的醫(yī)療服務。手術的目的是去除病灶、修復組織和重建功能,是機體先經(jīng)過病變所造成的損傷后,再一次接受治療所致的創(chuàng)傷-應激,然后進入修復、康復的階段。無疑,康復是否順利、迅速,與手術創(chuàng)傷及圍術期醫(yī)護處理所致的應激直接相關。FTS不應視為簡單的手術操作快捷,而是應用現(xiàn)在臨床上已成熟的理論和方法,來減少和阻斷對病人機體的應激,降低病人機體由此產(chǎn)生的反應,尤其是負效應,以加快病人從手術創(chuàng)傷中恢復過來,更快地康復[8]。它的目標主要靠麻醉、微創(chuàng)手術操作以及圍術期護理3個環(huán)節(jié)來實現(xiàn)[9]。我科在白內障超聲乳化圍術期首先貫徹FTS的理念,在白內障超聲乳化圍術期護理中術前不剪睫毛及淚道、結膜囊沖洗,術前增加眼部點藥次數(shù),縮短術前準備時間,控制灌洗液溫度,減少應激原;加強心理護理,消除病人對醫(yī)院和治療的陌生及恐懼感,注重術中給氧,提高舒適度,體位放置要求掌握要領,身體其他部位以舒適為宜;強調營養(yǎng)支持,增強體質;術后增加局部點眼藥次數(shù),減少全身用藥,減少刺激,有利于病人手術創(chuàng)傷的恢復。事實證明,在強化圍術期處理后,加速了病人的康復,無眼內炎、后囊破裂、人工晶體脫位、角膜內皮失代償?shù)炔l(fā)癥的發(fā)生,住院日縮短僅為3 d～4 d,減少返院率,提高了價格與效果比。

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(本文編輯 孫玉梅)

Application of speeding-up rehabilitation surgery concept in perioperative nursing care of cataract patients accepting ultrasonic emulsification

Lu Yuwen,Yan Feng,Ding Ying,et al
(Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region of PLA,Jiangsu 210002 China)

[目的]探討加速康復外科理念在白內障超聲乳化圍術期護理中的應用及總結護理方法。[方法]在232例行白內障超聲乳化手術病人的圍術期護理中,應用加速康復外科的理念。[結果]232例病人術后視力明顯提高,未發(fā)生并發(fā)癥。[結論]白內障超聲乳化圍術期護理中應用加速康復外科理念,有助于病人康復,減少并發(fā)癥。

加速康復外科理念;白內障;超聲乳化;圍術期護理

R473.77

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.22.019

1009-6493(2010)8A-2013-03

盧玉文(1965—),女,江蘇省海安人,護士長,副主任護師,本科,從事臨床護理工作,工作單位:210002,中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院;閆峰、丁穎、薛春燕、胡容(通訊作者)工作單位:210002,中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院。

2010-04-02;

2010-07-19)