溫曉玲

（暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院肝膽胰外科，深圳 518020）

膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石是肝膽外科最常見的疾病之一，腹腔鏡下膽囊切除，膽總管切開取石術(shù)，是外科技術(shù)的一項(xiàng)革新，是在電視腹腔鏡窺視下，利用特殊器械施行的一種微創(chuàng)手術(shù)，因其以對病人創(chuàng)傷小、痛苦輕、瘢痕小、手術(shù)操作簡便、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，易被醫(yī)生和病人接受。我院2005年8月～2009年5月開展腹腔鏡下行膽囊切除，膽總管切開取石術(shù)83例，效果滿意，現(xiàn)在將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

2005年8月～2009年5月我科行腹腔鏡下行膽囊切除，膽總管切開取石術(shù)83例，均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌癥；男32例，女51例，年齢28～89歲，平均55歲，發(fā)病時(shí)間2～6 d，住院天數(shù)5～11 d，慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石64例，19例單純膽總管結(jié)石，58例行腹腔鏡膽囊切除加膽總管切開取石術(shù)，25例單純行膽總管切開取石術(shù)，其中有9例術(shù)后留置T形管引流。83例均痊愈出院，未出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前宣教 腹腔鏡技術(shù)是一項(xiàng)技術(shù)嫻熟，適用廣泛的微創(chuàng)技術(shù)，在多數(shù)病人思想上仍然存在對手術(shù)的疑惑和懷疑，顧慮重重，擔(dān)心自己手術(shù)能否成功，護(hù)士應(yīng)了解患者的心理動態(tài)，依據(jù)具體情形給患者做相應(yīng)的心理輔導(dǎo)，耐心細(xì)致的做好解釋，請手術(shù)后病人介紹配合手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和體會，通過現(xiàn)身說法[1]，向患者說明安排腹腔鏡手術(shù)的依據(jù)和優(yōu)點(diǎn)等，使樹立堅(jiān)定治療信心，取得病人的理解和配合。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①飲食護(hù)理：非急診手術(shù)患者，術(shù)前一天晚餐進(jìn)食清淡流質(zhì)或是半流質(zhì)飲食，避免飽餐或高脂肪餐。術(shù)前常規(guī)禁食10～12 h，禁飲4 h；②皮膚準(zhǔn)備：清潔手術(shù)區(qū)的皮膚，清潔臍部尤其重要，術(shù)野較長的汗毛應(yīng)該剔除；③腸道準(zhǔn)備：術(shù)前一天給予乳果糖30 mL口服Bid，以便術(shù)前排空大便，減少腸管積氣，使術(shù)中視野更清晰，減輕術(shù)后腹脹等；④術(shù)前置管準(zhǔn)備：胃腸減壓，術(shù)前留置胃腸減壓管，引流胃內(nèi)容物，減少因氣腹造成的反流的可能，保護(hù)胃黏膜，減輕術(shù)后腹脹；留置導(dǎo)尿管，術(shù)中保護(hù)膀胱，防止誤傷，更有利于觀察術(shù)中及術(shù)后尿量，利于病情觀察和指導(dǎo)用藥；⑤術(shù)前給藥：根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前30 min或給予苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射或建立靜脈通道予抗生素靜脈注射；⑥床單元準(zhǔn)備：病人送手術(shù)后，即更新準(zhǔn)備麻醉床，床單元備中心吸氧、中心負(fù)壓吸痰裝置，心電監(jiān)護(hù)儀等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后體位 手術(shù)病人麻醉未清醒時(shí)，取去枕平臥位，有惡心、嘔吐時(shí)注意頭偏向一側(cè)，患者清醒后，生命體征平穩(wěn)可改為半坐臥位，可減輕切口疼痛，有利于呼吸順暢和腹部傷口引流。注意觀察術(shù)后切口有無滲血，妥善固定各引流管道，防止扭曲、受壓、牽拉或脫出等[2]。

2.2.2 生命體征和腹部體征的觀察 病人術(shù)后均有不同程度的體溫升高，術(shù)后一天均可恢復(fù)正常，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理血壓異常等變化，尤其是老年患者，合并有高血壓時(shí)，及時(shí)處理，密切監(jiān)護(hù)非常重要，注意觀察有無腹痛等不適對血壓造成的影響。保持引流管通暢，注意觀察引流物的顏色和量，腹腔引流、尿量、T管引流等，及時(shí)準(zhǔn)確做好記錄。

2.2.3 高碳酸血癥的護(hù)理 手術(shù)中是利用二氧化碳來建立人工氣腹的，由于可能氣腹過度，二氧化碳?xì)怏w向軟組織擴(kuò)散造成皮下氣腫，一般量少，可自行吸收。術(shù)后部分患者出現(xiàn)呼吸頻率增快，術(shù)后常規(guī)吸氧后改善，無需特殊處理。術(shù)后腹腔均有不同程度的二氧化碳?xì)埩?，在膈下集聚，產(chǎn)生碳酸，引起術(shù)后患者出現(xiàn)肩部疼痛等不適，給病人解釋好，并督促患者術(shù)后下床活動，增進(jìn)腸蠕動，促進(jìn)氣體吸收，減輕不適，一般3～5 d癥狀可緩解。

2.2.4 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理 ①有出血的危險(xiǎn)：腹腔鏡手術(shù)切口小，僅在腹壁3～4個(gè)小切口，但是，腹腔鏡都是氣腹下完成手術(shù)，突然氣腹消失，容易腹腔內(nèi)毛細(xì)血管滲出，故注意觀察生命體征的變化，觀察切口有無滲血，引流液的顏色，量，引流速度。及時(shí)處理術(shù)后高血壓，減少術(shù)后出血的機(jī)率；② 有感染的危險(xiǎn)：氣管插管全麻術(shù)后呼吸道感染及二類切口可能的腹腔及切口感染、留置導(dǎo)尿后泌尿系感染等，術(shù)后加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，必要時(shí)遵醫(yī)囑霧化吸入治療，術(shù)后練習(xí)有效深呼吸、咳嗽、咳痰，保持切口敷料清潔干燥，做好口腔及尿道口護(hù)理，病情穩(wěn)定后協(xié)助患者早下床活動，遵醫(yī)囑合理安排抗生素應(yīng)用；③膽汁漏：術(shù)后當(dāng)天注意腹腔引流液的色澤，有無膽汁樣液體引出，有無腹部體征及腹膜刺激征，有無發(fā)熱及腹脹等不適，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理[3]。術(shù)后注意做好引流管自我護(hù)理的宣教，尤其是T形管注意防止?fàn)坷?，引流袋不能高于引流管口，防止引流液倒流，?jīng)常擠捏引流管，保持通暢，防止小碎石堵塞管腔，造成引流不暢。

2.3 康復(fù)指導(dǎo)

腹腔鏡下膽囊切除，膽總管切開取石術(shù)病人住院時(shí)間5 d～11 d，出院時(shí)囑患者注意保護(hù)傷口，一月內(nèi)避免劇烈活動，帶T管出院者重點(diǎn)注意保護(hù)好T形管，防止脫出或部分脫出，注意做好標(biāo)識，指導(dǎo)患者經(jīng)常注意觀察。2周內(nèi)注意進(jìn)食低脂飲食，飲食規(guī)律，術(shù)后一周傷口才能濕水，沐浴后注意吸干傷口部位的積水，尤其是臍部，防止孳生細(xì)菌造成感染。術(shù)后發(fā)生腹脹、腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、身目黃染、切口滲液、引流管引流不暢（未夾管出院的患者）或脫出等情況及時(shí)回院復(fù)診。

腹腔鏡下膽囊切除，膽總管切開取石術(shù)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，具有切口小、損傷小、痛苦小、愈合快，術(shù)后早下床活動，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。有適應(yīng)癥要求行微創(chuàng)手術(shù)的患者越來越多，在今后的臨床護(hù)理實(shí)踐中應(yīng)不斷總結(jié)和完善，積累經(jīng)驗(yàn)，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

[1] 梁中驍,羅建強(qiáng),黃順榮.腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石[J].腹腔鏡外科雜志,2002,04(4):458

[2] 彭英.腹腔鏡膽總管探查術(shù)后臨床觀察[J].中國內(nèi)鏡雜志, 2008,12(6):80.

[3] 楊少儀,廖旭嘉,麥潔珍.三種手術(shù)方法治療膽總管結(jié)石的觀察與護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2007,5(5):86.