黃高賢 蒙啟明

（廣西壯族自治區(qū)賓陽縣人民醫(yī)院泌尿外科，廣西 賓陽 530405）

隨著經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）、氣壓彈道碎石術(shù)及ESWL在臨床的開展應(yīng)用，對(duì)于較小腎結(jié)石的治療大多不采用開放手術(shù)進(jìn)行治療，但對(duì)于較大的復(fù)雜性腎結(jié)石包括鹿角狀結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石等開放手術(shù)仍是常用的治療方法。我院從2003年1月至2009年8月行復(fù)雜性腎結(jié)石開放手術(shù)34例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組34例，男23例，女11例；年齡18歲～57歲，平均（39.5±7.8）歲；病程6個(gè)月～12年。左腎結(jié)石13例，右腎結(jié)石16例，雙腎結(jié)石5例；單發(fā)巨大鹿角狀結(jié)石11例，多發(fā)性結(jié)石23例。結(jié)石多填充整個(gè)腎盂及1個(gè)以上腎盞，并發(fā)腎盞內(nèi)的小結(jié)石最多達(dá)數(shù)十粒。32例患者有不同程度腎積水，輕度積水16例，中度14例，重度積水2例。術(shù)前均行B超、KUB、靜脈腎盂造影、腎功能檢查等。

1.2 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉，取十一肋間或十二肋下腰間斜切口，行單純腎盂切開取石9例，腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)8例，腎盂、腎后唇聯(lián)合切開5例，腎竇內(nèi)腎盂切開加腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)6例，行腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)4例，行患腎切除2例。術(shù)中放置雙J管內(nèi)引流，4例因腎內(nèi)出血較多或腎積膿而放置造瘺管。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)中均未阻斷腎蒂，術(shù)中需輸血者5例，輸血量為250～650mL，平均290mL。手術(shù)時(shí)間為95～210min，平均156min。術(shù)后行KUB及B超檢查有殘留小結(jié)石者3例，行ESWL或中藥排石治療，2例結(jié)石排出，1例無明顯變化。34例患者中取出結(jié)石最大8.0×5.5cm，最多一例取出結(jié)石90顆。所有患者均未發(fā)生術(shù)中及術(shù)后大出血，無尿漏等發(fā)生，術(shù)后3個(gè)月腎功能得到不同程度改善。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石一般是指直徑＞3.0cm、腎解剖及功能異常取石困難的結(jié)石，包括腎鹿角狀結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石、孤立腎結(jié)石、異位腎結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石等[1]。近年來經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）、ESWL在臨床的逐步開展應(yīng)用，小塊型復(fù)雜性結(jié)石兩者可單獨(dú)或聯(lián)合治療，而對(duì)于不能通過ESWL或腔內(nèi)泌尿外手術(shù)治療尤其是巨大型鹿角狀復(fù)雜性腎結(jié)石，開放性手術(shù)仍可作為主要的治療手段。

根據(jù)結(jié)石的大小、數(shù)量、部位、腎積水程度、腎盂類型及其他影響因素，可術(shù)前擬定不同的開放性手術(shù)術(shù)式，術(shù)中可根據(jù)具體情況選定合理術(shù)式可減少腎損傷、提高取石率、減少結(jié)石殘留，其中腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)是開放性手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的基本術(shù)式[2]，該法操作簡(jiǎn)便，不損傷腎實(shí)質(zhì)，保護(hù)腎單位，采用單純腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)可滿足大多數(shù)復(fù)雜性腎結(jié)石治療的需要，且對(duì)腎臟損傷小，本組對(duì)34例病患中鹿角狀結(jié)石不大及腎盞內(nèi)小結(jié)石數(shù)目不太多的19例采用此術(shù)式，首先取肋間斜切口，游離出腎及輸尿管上部，分離出腎盂及腎竇內(nèi)間隙，牽開腎門將結(jié)石向外牽引，直視下V形或Y形切開腎盂，腦膜剝離器分離結(jié)石粘連，取出結(jié)石，取得滿意療效。但對(duì)于巨大鹿角狀、形狀不規(guī)則的結(jié)石，由于腎門出口狹窄，若采用此術(shù)式勉強(qiáng)從腎盂切口取出，則會(huì)傷及腎竇內(nèi)血管而可能導(dǎo)致大出血，此時(shí)可采用腎盂切開加腎后唇切開術(shù)取石，后唇切開時(shí)先縫扎后切開，直到取出結(jié)石[3]。對(duì)于腎盂合并腎盞多發(fā)性結(jié)石經(jīng)腎竇切口不能取出者可行腎實(shí)質(zhì)小切口切開取石，腎實(shí)質(zhì)切開應(yīng)以放射狀切口切開，手指擴(kuò)張腎盞頸部取出結(jié)石，如遇腎皮質(zhì)較厚者，應(yīng)注意止血。本組34例中行患腎切除術(shù)2例，其中1例腎積膿嚴(yán)重，已完全損毀，1例腎萎縮，纖維化，腎功能完全喪失。

本組34例患者術(shù)后殘留小結(jié)石者3例，殘石率為8.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道的相近[4]。復(fù)雜性腎結(jié)石開放性手術(shù)由于結(jié)石數(shù)量多、術(shù)前影響分析誤差、及術(shù)后處理等原因往往會(huì)造成結(jié)石殘留，有時(shí)這是難以避免的，如果發(fā)生結(jié)石殘留，除了可能會(huì)再次手術(shù)，還會(huì)給患者帶來不確定的負(fù)面心理影響，嚴(yán)重者會(huì)造成尿路感染、尿道梗阻及腎功能喪失等后果[5]。筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)采取一些必要的措施預(yù)防及減少結(jié)石殘留，如術(shù)前認(rèn)真分析影像學(xué)資料，確定結(jié)石數(shù)量、大小、部位以及個(gè)體腎差異等；術(shù)前討論采取相應(yīng)的手術(shù)術(shù)式，術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況作相應(yīng)調(diào)整；術(shù)中結(jié)合B超、X線或內(nèi)窺鏡等技術(shù)，準(zhǔn)確定位，減少創(chuàng)傷；術(shù)后對(duì)于較大結(jié)石可行ESWL輔以口服中藥排石。另外行腎部分切除2例，均為腎結(jié)石合并嚴(yán)重積水，并伴有膿腎，腎功能完全喪失，切腎后側(cè)腎功能良好。

[1]吳階平,馬永江.實(shí)用泌尿外科學(xué)(M).北京:人民軍醫(yī)出版社,1993:220.

[2]詹敏,王穎斌,王輝萍,等.復(fù)雜性腎結(jié)石的手術(shù)治療[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(12):1868-1869.

[3]Matlaga BR,Assimos DG. Changing indications of open stone surgery[J].Urology,2002,59:490-494.

[4]李波涌,張國富,文定軍,等.復(fù)雜性腎結(jié)石不同開放性手術(shù)療效比較[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2004,8(2):120-121.

[5]Jou Y C, Shen J H, Cheng M C, ET AL. Percutaneous nephrolithotomy with holmium:Yttrium-aluminum-garnet laser and fi ber guiderrepert of 349 cases[J].Urology,2005,65(3):454-458.