陳 赟，李 難，張聞東，程紅亮，劉廣霞，于 溪，沈志強(qiáng)

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

腦卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)作為腦卒中后最常見(jiàn)的心境、情感障礙，該病不僅表現(xiàn)為腦卒中后固有的言語(yǔ)障礙、肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺(jué)障礙等癥狀，同時(shí)合并有情緒低落、興趣減退、食欲不振、睡眠異常等。流行病學(xué)研究顯示，半年內(nèi)腦血管病合并抑郁狀態(tài)的發(fā)病率約為29%，5年內(nèi)累積發(fā)病率為39%～52%[1]。PSD作為腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，常對(duì)患者的神經(jīng)功能康復(fù)產(chǎn)生不利影響，降低患者生活質(zhì)量，甚至增加致死率。西醫(yī)目前普遍采用口服抗抑郁藥物治療，但長(zhǎng)期服用后不良反應(yīng)大。而針灸療法可有效抗抑郁，既能提高患者生活質(zhì)量，又有助于神經(jīng)功能的康復(fù)[2-4]。研究顯示心理干預(yù)有協(xié)同效應(yīng)。故筆者采用通調(diào)針刺法，配合心理干預(yù)治療PSD，應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)、Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)分別對(duì)患者的抑郁等級(jí)和日常生活自理能力進(jìn)行評(píng)估，觀察通調(diào)針刺法聯(lián)合心理干預(yù)對(duì)PSD患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中診斷參考《中國(guó)腦血管病防治指南》[5-6]中各類(lèi)腦血管病的診斷要點(diǎn)：①急性起??；②局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上；④腦CT或MRI排除其他病變；⑤腦CT或MRI提示有梗死病灶。抑郁狀態(tài)診斷參考《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD-3)關(guān)于抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合抑郁狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)，抑郁嚴(yán)重程度分級(jí)為輕中度(HAMD評(píng)分為8～35分)；③根據(jù)各期臨床試驗(yàn)?zāi)康囊约氨静√攸c(diǎn)，處于恢復(fù)期(發(fā)病2周或1～6個(gè)月以內(nèi))；④簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有顱內(nèi)高壓、高度腦水腫、化膿性炎癥和惡性腫瘤患者；②病危、病重患者；③依據(jù)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表評(píng)分結(jié)果，評(píng)估屬明顯認(rèn)知障礙者；④未簽署知情同意書(shū)者。

1.4 一般資料 收集安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院2014年1月至2016年12月腦病科門(mén)診和住院PSD患者共60例，采取隨機(jī)數(shù)字表法，分為治療組30例，對(duì)照組30例。對(duì)照組：男7例，女23例；平均年齡(60.13±5.13)歲；平均病程(19.63±2.95)d。治療組：男9例，女21例；平均年齡(60.23±5.47)歲；平均病程(20.90±2.71)d。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.340，P=0.560；年齡：t=0.073，P=0.940；病程：t=-1.730，P=0.089)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均給予內(nèi)科基礎(chǔ)療法。

2.1.1 對(duì)照組 在內(nèi)科基礎(chǔ)療法的基礎(chǔ)上加用SSRIs類(lèi)藥物帕羅西汀(賽樂(lè)特，葛蘭素史克天津有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950043)治療，每日1次，每次20 mg，早飯后30 min口服。60 d為1個(gè)療程。

2.1.2 治療組 在內(nèi)科基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上加用通調(diào)針刺和心理干預(yù)治療。①取穴：神庭、百會(huì)、風(fēng)府、頭維、率谷、風(fēng)池、膻中、中脘、氣海、血海、足三里、外關(guān)、氣沖、髀關(guān)、昆侖、十二井穴(少商、商陽(yáng)、少?zèng)_、少澤、中沖、關(guān)沖、厲兌、隱白、至陰、涌泉、足竅陰、大敦)，其中血海、足三里、外關(guān)、髀關(guān)、昆侖及井穴取患側(cè)穴，任、督脈以外穴取雙側(cè)。②操作：采用0.32 mm×40 mm規(guī)格毫針(天協(xié)針灸器械有限公司生產(chǎn)，標(biāo)準(zhǔn)號(hào)：GB2024-1994)，其中合谷、太沖、內(nèi)關(guān)針刺得氣后捻轉(zhuǎn)2 min，留針30 min，中間行針1次，十二井穴按照經(jīng)絡(luò)流注次序點(diǎn)刺出血。③療程：每日1次，每治療6 d，休息1 d。60 d為1個(gè)療程。心理干預(yù)措施：采用支持性心理療法+認(rèn)知行為治療。具體方法：①聆聽(tīng)，接受患者負(fù)面情緒，幫助其疏導(dǎo)不良情緒，鼓勵(lì)其對(duì)他人表達(dá)個(gè)人感覺(jué)；②改變錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，協(xié)助患者正確地處理負(fù)面情緒；③正能量思維，對(duì)患者的進(jìn)步表示賞識(shí)，鼓勵(lì)同病癥患者的良性情感交流；④移情，讓患者在自己的興趣愛(ài)好中緩解負(fù)面情緒；⑤幫助患者知曉負(fù)面情緒與消極行為的關(guān)系，調(diào)節(jié)情緒和適應(yīng)能力，激發(fā)主動(dòng)康復(fù)行為。觀察組治療過(guò)程中，每日接受通調(diào)針刺法及心理干預(yù)療法1次，共治療60 d。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 HAMD評(píng)分 通過(guò)觀察和談話對(duì)患者抑郁程度進(jìn)行評(píng)估。①嚴(yán)重抑郁：HAMD評(píng)分>35分；②中度抑郁：21分

2.2.2 日常生活自理能力 采用Barthel指數(shù)(Barthel index,BI)評(píng)定，總分100分。①日常生活能自理：BI≥95分；②輕度功能缺損：BI為75～94分；③中度功能缺損：BI為50～74分；④?chē)?yán)重功能缺損：BI為25～49分；⑤極嚴(yán)重功能缺損：BI為0～24分。

2.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 抑郁療效評(píng)估參照《精神科評(píng)定量表手冊(cè)》評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]：通過(guò)HAMD減分率評(píng)定療效。減分率=[(治療前HAMD總分-治療后HAMD總分)/治療前HAMD總分]×100%。①臨床控制：減分率≥75%；②顯效：減分率≥50%，且<75%；③有效：減分率≥25%，且<50%；④無(wú)效：減分率<25%。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后HAMD評(píng)分、BI比較 與治療前比較，兩組治療后HAMD評(píng)分均顯著減少(P<0.05)，BI均顯著增加(P<0.05)；兩組HAMD評(píng)分、BI差值比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示兩種療法均可改善PSD患者抑郁癥狀、提高日常生活自理能力，但治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后HAMD評(píng)分、BI比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3.2 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較

4 討論

“通調(diào)針刺法”是安徽省名中醫(yī)張聞東在30年針灸臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上創(chuàng)立的一種比較成熟的針灸理論及針刺技術(shù)，是對(duì)國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)張道宗教授“病變?cè)谀X，首取督脈”學(xué)術(shù)思想的傳承和創(chuàng)新。張聞東認(rèn)為，腦卒中不僅與五臟有關(guān)，而且與腦、髓、膽、骨、脈等奇恒之府均相關(guān)。僅求于一臟一腑，或是單從經(jīng)脈辨證探求腦卒中的治法，未必能溯本求源。其提出腦卒中的核心病機(jī)是元?dú)馓撍ィ鎏碉L(fēng)火是主要病理因素，氣機(jī)逆亂是發(fā)病關(guān)鍵，治療腦卒中及相關(guān)并發(fā)癥的針灸方法應(yīng)建立在以下三要素的有機(jī)組合基礎(chǔ)之上：①通督脈、調(diào)元神，以醒腦開(kāi)竅；②通三焦、調(diào)五臟，以培元泄?jié)幔虎弁饨?、調(diào)經(jīng)絡(luò)，以舒調(diào)經(jīng)絡(luò)氣血。故“通調(diào)針刺法”的核心內(nèi)涵是通督調(diào)神、培元泄?jié)帷⑹娼?jīng)通絡(luò)。此針?lè)ㄈ⊙ㄒ远矫}、任脈穴為主，結(jié)合“氣街”理論，臟腑辨證，既有患肢取穴，又有遠(yuǎn)部取穴。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用，通調(diào)針刺法治療腦卒中及其后遺癥如偏癱、失語(yǔ)、抑郁、認(rèn)知障礙、 感覺(jué)障礙、平衡障礙等療效顯著。

PSD屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“郁證”合病，腦卒中患者病后因偏癱、失語(yǔ)，多肝失疏泄，情志不暢，不思飲食而致氣血生化乏源，腎陰虧虛，腎水不能上濟(jì)于心，致相火上擾神明。故PSD實(shí)屬“因病致郁”之類(lèi)，其病位在腦，發(fā)病責(zé)之于心、肝、腎等臟器。病機(jī)關(guān)鍵為腦竅郁閉、神明受擾；腦神功能紊亂，臟腑失調(diào)而見(jiàn)軀體癥狀。故針刺治療應(yīng)以“通督脈、調(diào)元神”為主，“通三焦、調(diào)臟腑”“通氣街、調(diào)經(jīng)絡(luò)”為輔。針刺百會(huì)、神庭，可開(kāi)竅寧神醒腦。風(fēng)府穴名“鬼枕”，為十三鬼穴之一，督脈、足太陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)維脈之會(huì)穴，刺之有祛風(fēng)邪、利機(jī)關(guān)、清神志的作用。取穴于膻中、中脘、氣海，以調(diào)暢上、中、下三焦之氣。維持 “上焦如霧、中焦如漚、下焦如瀆”之態(tài)；刺中脘、血海、足三里配外關(guān)通調(diào)三焦，可健脾養(yǎng)胃、化痰祛瘀、養(yǎng)腦寧神。在頭氣街處選取頭維、率谷、風(fēng)池穴可調(diào)元神、利氣機(jī)、清神志，同時(shí)通調(diào)十二經(jīng)脈氣血、補(bǔ)益腦髓。氣沖、髀關(guān)、昆侖為脛氣街之要穴，刺之可疏調(diào)下肢經(jīng)氣，改善肢體功能。腦卒中患者常見(jiàn)經(jīng)絡(luò)不通、筋脈失養(yǎng)，四體之末氣機(jī)不暢，手足三陽(yáng)經(jīng)循行均可上行至頭部，因而點(diǎn)刺井穴配合氣街相關(guān)穴位可使脈氣通達(dá)四末，從而通調(diào)氣血，舒筋通絡(luò)則手足能動(dòng)。諸穴合用，通督調(diào)神、培元泄?jié)帷⑹杞?jīng)通絡(luò)。故通調(diào)針刺法能在調(diào)理PSD患者精神癥狀的同時(shí)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，提高生活自理能力。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，針刺可引起PSD大鼠行為學(xué)變化，與其改善大鼠5-羥色胺、去甲腎上腺素、乙酰膽堿以及γ-氨基丁酸、葡萄糖等神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)有關(guān)[9-10]。臨床研究表明，針刺配合藥物治療PSD，療效優(yōu)于單純應(yīng)用抗抑郁藥物[11-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，通調(diào)針刺法配合心理干預(yù)與口服帕羅西汀治療PSD的臨床療效相當(dāng)，但在改善PSD患者抑郁癥狀、提高自理能力方面，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，證明了針刺在腦卒中后遺癥治療中的優(yōu)勢(shì)。PSD屬心身疾病，但取物理、藥物之法，難以速效，應(yīng)配合心理干預(yù)措施。心理干預(yù)可作為針刺治療的增效手段，其原因是：①?gòu)摹胺泊瘫叵缺居谏瘛苯嵌葋?lái)看，心理干預(yù)有助于患者以最佳狀態(tài)接受針刺治療；②可提高患者對(duì)針刺時(shí)疼痛刺激的耐受度；③有助于患者獲得恰如其分的針感；④有助于“氣至病所”；⑤有助于鞏固針刺治療情感障礙和肢體功能障礙的療效。PSD患者盡早接受針刺治療和心理干預(yù)，系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練提高日常生活能力，可促進(jìn)其進(jìn)入軀體心理康復(fù)的良性循環(huán)狀態(tài)。

針刺治療PSD重點(diǎn)在于醒腦開(kāi)竅解郁，恢復(fù)大腦主神的功能，以通調(diào)針刺為大法，通督調(diào)神、培元泄?jié)帷⑹娼钔ńj(luò)，療效確切。由于樣本量偏小，患者及其家屬依從性等限制，筆者未能對(duì)兩組患者遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)估。目前，臨床治療PSD針刺手段多樣化，關(guān)于通調(diào)針刺法與其他針?lè)ǖ寞熜П容^有待于進(jìn)一步研究。

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[Abstract]ObjectiveTo assess the efficacy of regulating acupuncture combined with psychological intervention in the treatment of post-stroke depression (PSD).MethodsSixty patients with PSD were divided into treatment group (n=30) and control group (n=30) using a random number table. The control group was given antidepressive agents, while the treatment group was given regulating acupuncture combined with psychological intervention. The two groups were compared in terms of clinical outcome as well as Hamilton Depression Scale (HAMD) score and Barthel index (BI) before and after treatment.ResultsAfter treatment, both groups showed a significant reduction in HAMD score (P<0.05) and a significant increase in BI (P<0.05); there were significant differences in the changes in HAMD score and BI between the two groups (P<0.05). The distribution of clinical outcomes showed no significant difference between the two groups (P>0.05).ConclusionRegulating acupuncture combined with psychological intervention can effectively relieve the depressive symptoms of PSD patients and improve their self-care ability in daily life.

[Keywords] Post-stroke depression; Regulating acupuncture; Psychological intervention