龍艷 廖蘭仙 楊紅

血液透析治療能成功的替代腎臟行使排泄水分和代謝廢物、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡、糾正酸中毒的功能,很多患者依賴(lài)血液透析長(zhǎng)期存活。血液透析是一種體外血液凈化手段,血液與體外循環(huán)系統(tǒng)接觸可產(chǎn)生一系列副反應(yīng),這些反應(yīng)有的很?chē)?yán)重甚至危及患者生命,有的則較輕微[1]。本文回顧我院血液室近期 136例尿毒癥維持性血液透析患者的常見(jiàn)并發(fā)癥,分析其原因。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 選擇 2009年 6月至 2010年 3月在我院血透室行維持性血液透析的患者 136例,其中男 95例,女 41例,年齡 23～80歲,平均年齡(43±4.5)歲,透析時(shí)間 1月至 8年,原發(fā)病:慢性腎小球腎炎 56例,急性腎衰竭 23例,慢性腎盂腎炎 14例,高血壓腎病 14例,狼瘡性腎炎 11例,梗阻性腎病9例,糖尿病腎病 8例,多囊腎1例。規(guī)律透析 96例,不規(guī)律透析 40例。

1.2 方法 血液透析治療使用日機(jī)裝DBB-26,DBB-27型血透機(jī),FreseniusF6透析器(面積 1.3 m2),初治患者常規(guī)誘導(dǎo)透析,維持性透析患者每周透析 2～3次,4 h/次,40人不規(guī)律透析者 4～20 d透析一次,透析時(shí)間 2.5～3h,每次超濾脫水0～5 kg,碳酸氫鹽透析液,透析時(shí)血流速度 200～280ml/min,透析液流量 500ml/min。血路:動(dòng)靜脈內(nèi)漏或頸內(nèi)或股靜脈中心置管。采用全身肝素化抗凝,有出血傾向者用低分子肝素抗凝。透析過(guò)程中每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏。

2 結(jié)果

本組 5763例次的HD患者中各類(lèi)并發(fā)癥 186例次,老年組(＞60歲)102例次,占 54.8%,非老年組(＜60歲)84例次,占45.2%,老年組明顯高于非老年組。具體并發(fā)癥為:低血壓發(fā)生 41例次,發(fā)生率為 22.0%(老年組占 16.0%,非老年組占 6.0%),高血壓發(fā)生 46例次,發(fā)生率為 24.7%;肌肉抽搐 39例次,發(fā)生率為 21.0%;頭痛發(fā)生 22例次,發(fā)生率為11.8%;出血 16例次,發(fā)生率為 8.6%;失衡綜合征 12例次,發(fā)生率為 6.5%;首次使用綜合征 3例次,發(fā)生率為 1.6%;發(fā)熱 3例次,發(fā)生率為 1.6%;心絞痛 4例次,發(fā)生率為 2.2%。

3 討論

血液透析的并發(fā)癥是導(dǎo)致患者的死亡原因之一。癥狀性低血壓是透析中主要并發(fā)癥之一,發(fā)生率 20%～40%[2],本院發(fā)生 41例次,發(fā)生率為 22.0%(老年組占 16.0%,非老年組占 6.0%),與文獻(xiàn)報(bào)道一致。低血壓出現(xiàn)的原因很多,與過(guò)多或過(guò)快的超濾使血容量急劇下降、血漿滲透壓變化、自主神經(jīng)功能紊亂、透析膜生物相容性差、血管加壓物質(zhì)的丟失等有關(guān)[3]。癥狀性低血壓通常于透析 3 h后出現(xiàn),患者可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、出汗,重者出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難。發(fā)現(xiàn)低血壓時(shí)應(yīng)取平臥位,減慢血流速,減少或停止超濾,同時(shí)給予吸氧,低血容量者予補(bǔ)充生理鹽水、白蛋白、升壓藥等措施可糾正,如無(wú)效,應(yīng)立即停止透析。預(yù)防措施包括:①準(zhǔn)確評(píng)估患者的干體質(zhì)量;②控制超濾速度;③提高透析液的鈉濃度;④降低透析液溫度和減少負(fù)壓;⑤透析前不給降壓藥;⑥改善貧血。高血壓是維持性血液透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥,50%～80%患者存在高血壓,可分為透析間期高血壓和透析中高血壓,透析間期高血壓往往和患者的容量負(fù)荷過(guò)重有關(guān),在血液透析過(guò)程中隨著脫水和血容量減少,血壓相應(yīng)下降,但部分患者表現(xiàn)為透析前血壓正常,透析中出現(xiàn)高血壓,或原來(lái)存在高血壓,透析中血壓進(jìn)一步升高[4],常見(jiàn)原因有失衡綜合征、精神緊張、超濾不足致體內(nèi)水鈉過(guò)多、超濾太快激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、透析液鈉濃度偏高、體內(nèi)降壓藥被透出等[5]。防治措施包括嚴(yán)格限制水鈉攝入,避免過(guò)快超濾,透析中加服降壓藥,對(duì)精神過(guò)度緊張者予以安定口服或注射。上述措施仍無(wú)法控制高血壓,應(yīng)重新設(shè)置干體質(zhì)量,改用血液濾過(guò)、透析濾過(guò)或腹膜透析。肌肉痙攣在透析中也常見(jiàn),發(fā)生率約 20%,多出現(xiàn)在透析中后期,原因還不十分清楚,可能由透析中超濾過(guò)快和肌肉組織缺血引起,表現(xiàn)為腓腸肌、足部肌肉、腹部?jī)?nèi)容出現(xiàn)痛性痙攣。防治措施:避免過(guò)快超濾,肌肉痙攣時(shí)輸入高滲鹽水或高張葡萄糖,減少透析間期的體質(zhì)量增加。頭痛是血液透析中常見(jiàn)并發(fā)癥,大多數(shù)原因不明,常見(jiàn)原因可能為高血壓、神經(jīng)性頭痛、情緒緊張,也有可能由腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血所致,少見(jiàn)由青光眼所致。治療措施盡量尋找病因,采取相應(yīng)對(duì)策,包括降血壓、減輕腦水腫、治療顱內(nèi)出血及控制超濾,無(wú)明顯原因可以應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和止痛藥。本組資料失衡綜合征 12例次,發(fā)生率為 6.5%,失衡綜合征常在血液透析過(guò)程中或透析結(jié)束后不久出現(xiàn),以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)。原因?yàn)檠行》肿佣舅丶八嵝援a(chǎn)物被快速清除,而腦組織內(nèi)的小分子毒素及酸性產(chǎn)物由于受血腦屏障的阻隔作用彌散相對(duì)緩慢,形成了體循環(huán)和腦組織之間的滲透壓梯度,促使水分進(jìn)入腦組織導(dǎo)致腦水腫。防治措施:誘導(dǎo)透析開(kāi)始不要太遲,首次透析使用低效透析器,短時(shí)透析,逐步過(guò)渡到規(guī)律透析。避免使用低鈉透析液。已經(jīng)發(fā)生失衡綜合征,輕者輸入高滲鹽水或高滲葡萄糖;重者停止透析,給予甘露醇靜脈滴注。本組資料出血的發(fā)生率為 4.8%。原因?yàn)槟I衰患者由于血中毒物蓄積造成血小板功能障礙及凝血功能異常而有出血傾向。表現(xiàn)為牙齦出血、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多、黑便等,經(jīng)減少肝素用量或無(wú)肝素透析、對(duì)癥處理、加強(qiáng)透析后多能改善,必要時(shí)輸注新鮮血、冷沉淀。老年患者存在動(dòng)脈硬化癥,心、腦血管的并發(fā)癥相對(duì)多。在血透過(guò)程中要嚴(yán)密觀察病情變化,做好患者的健康教育,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者生活質(zhì)量,延長(zhǎng)患者生命。

[1］王海燕.腎臟病學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2008:2026.

[2］王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).北京科學(xué)技術(shù)出版社,2003:144-145.

[3］王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).北京科學(xué)技術(shù)出版社,2003:145-146.

[4］王海燕.腎臟病學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2008:2029.

[5］沈瑞清.血液凈化與腎移植.人民衛(wèi)生出版社,1999:8-82.