胡紹君 李朝平

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸科常見病、多發(fā)病。起病急驟,病情兇險(xiǎn),死亡率極高。慢性阻塞性肺氣腫易并發(fā)氣胸,近 10年來其病死率在世界范圍內(nèi)迅速升高,預(yù)計(jì)到2020年將成為死亡原因的第 3位[1]。現(xiàn)將我院內(nèi)科 2000～2009年收治的老年慢性阻塞性肺氣腫合并自發(fā)性氣胸 68例報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 68例中,男 44例,女 26例,年齡 51-80歲,肺部基礎(chǔ)疾病:慢性支氣管炎 51例,支氣管哮喘 12例,陳舊性肺結(jié)核病史 5例。

1.2 誘發(fā)因素 近期受涼致呼吸道感染加重、劇烈咳嗽 48例,運(yùn)動(dòng)不當(dāng)或突然用力 13例,無明顯誘因 7例。

1.3 癥狀及體征 急性起病 49例,表現(xiàn)為呼吸困難突然加重、憋氣、端坐呼吸,伴瀕死感、心悸、紫紺;緩慢起病 19例,表現(xiàn)為喘息、咳嗽逐漸加重、進(jìn)行性呼吸困難、紫紺,有明顯氣管移位,患側(cè)或局限性氣胸體征 40例,無典型氣胸征 28例。張力性氣胸 22例,交通性氣胸 7例,閉合性氣胸 39例,

1.4 治療 所有患者均給予吸氧、解痙、通暢呼吸道、止咳、治療原發(fā)病、糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂等治療,同時(shí)根據(jù)氣胸的類型及肺壓縮程度給予相應(yīng)的處理。12例采用絕對(duì)臥床休息后肺復(fù)張,40例給予胸腔穿刺抽氣減壓治療,16例行肋間插管閉式水封瓶引流。

2 結(jié)果

本組 68例慢性阻塞性肺氣腫合并自發(fā)性氣胸患者中,確診 61例,誤診 7例,治愈 62例,死亡 5例,自動(dòng)出院1例。

3 討論

慢性自發(fā)性氣胸是慢性阻塞性肺氣腫最常見的并發(fā)癥之一[2]。慢性阻塞性肺氣腫隨著病情反復(fù)發(fā)作,肺泡彈性減弱,易破裂形成肺大皰。當(dāng)咳嗽、呼吸道感染或用力時(shí),肺大皰極易破裂形成氣胸。由于慢性阻塞性肺氣腫平時(shí)就有不同程度的呼吸困難,發(fā)生氣胸后有些患者僅僅表現(xiàn)為呼吸困難的加重或胸悶,易與原發(fā)病相混淆。加之本病患者年齡較大,痛覺敏感性下降,胸痛的發(fā)生率低。而多數(shù)氣胸又較為局限,肺受壓面積較小,故常缺乏典型氣胸體征而容易被誤診、漏診。但是,一旦并發(fā)氣胸,由于慢性阻塞性肺氣腫氣道長(zhǎng)期狹窄,加上已有的肺功能損傷就會(huì)加重肺功能障礙,故病情兇險(xiǎn),是呼吸系統(tǒng)急癥。慢性阻塞性肺氣腫,由于平時(shí)就有不同程度的咳嗽或呼吸困難,發(fā)生氣胸后有些僅表現(xiàn)為原有癥狀加重,易與原發(fā)病相混淆。以及患者年齡大,痛覺不敏感,胸痛發(fā)生率低。另外出現(xiàn)局限性氣胸,氣胸體征不典型,均易造成漏診或誤診[3]。鑒于上述因素,有下列情況時(shí)應(yīng)考慮本病的可能:①慢性阻塞性肺氣腫患者無法解釋的突然出現(xiàn)或加劇的胸悶、呼吸困難,尤其伴有胸痛或刺激性咳嗽者;②紫紺迅速加重,發(fā)生休克、意識(shí)障礙者;③氣管移位,一側(cè)或局限性呼吸音減弱或消失;④查體無典型氣胸體征,但具有肺壓迫癥狀者;⑤在控制肺部感染、應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、激素及糾正呼吸衰竭等治療后無效者。均應(yīng)詳詢病史,仔細(xì)體檢,及時(shí)攝胸片、盡早確診[4]

治療氣胸患者均可予以氧療,以提高吸人氣體中氧氣濃度,促進(jìn)胸腔內(nèi)的氮?dú)馕?而縮短氣胸病程[5]。對(duì)老年慢性阻塞性肺氣腫并自發(fā)性氣胸,即使肺壓縮小于 20%,也可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難,對(duì)不同類型的氣胸應(yīng)采取不同的排氣方法。對(duì)肺壓縮小于 20%的閉合性氣胸,可臥床休息,讓其自行吸收;而交通性氣胸或復(fù)發(fā)的閉合性氣胸可直接行肋間閉式胸腔引流,以避免多次胸腔穿刺;對(duì)張力性氣胸應(yīng)先緊急胸穿抽氣減壓,以解除胸腔內(nèi)高壓氣體對(duì)肺的壓迫,氣促癥狀緩解后,再行胸腔閉式引流,對(duì)合并肺結(jié)核、胸腔積液、胸膜粘連、肺纖維化的患者,應(yīng)考慮到局限性氣胸及多房性氣胸的可能性,穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇最可疑部位,而不能拘泥于常規(guī)穿刺部位,否則常達(dá)不到積氣胸腔而延誤搶救;對(duì)一處引流通暢而臨床癥狀改善不明顯者,需考慮多房性氣胸的可能,若持續(xù)閉式引流 72 h肺仍未復(fù)張者,應(yīng)加用負(fù)壓吸引;若持續(xù)閉式引流1周肺仍未復(fù)張者,病情許可時(shí)應(yīng)及時(shí)開胸手術(shù)治療。

[1］翁心植,王辰,張洪玉,等.呼吸內(nèi)科專題講座.鄭州大學(xué)出版社,2005:122.

[2］葉任高.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2000:142.

[3］張孝彬,廖秀清,郭武.慢性阻塞性肺疾病并發(fā)氣胸 37例分析.臨床誤診誤治,2006,19(3):79.

[4］李裕華,唐宕淥,夏映雪,等.老年慢性阻塞性肺氣腫并發(fā)自發(fā)性氣胸 52例分析.臨床肺科雜志,2004,6(3):9.

[5］李自平,黃立.肺大疙的外科治療.心肺血管病雜志,1999,18(1):31.