尚喜艷 常曉曉 陳玉梅

主動脈夾層動脈瘤是指主動脈腔內血液從主動脈撕裂處進入主動脈中膜,使中膜分離,并沿主動脈長軸方向擴展,形成主動脈壁的二層分離狀態(tài)。主動脈夾層動脈瘤主要由高血壓、損傷、某些先天性心血管疾患等引起。急性期病死率 2 d內為 48%,2周內為 70%[1]。夾層動脈瘤一般不能自愈,并可出現壓迫、遠端栓塞或自行破裂,因此,一旦明確診斷以早期手術為宜[2]。介入方法治療主動脈夾層動脈瘤是 20世紀90年代末期由國外引進的一種治療方法。但先進的術式也給圍手術期護理工作帶來挑戰(zhàn),通過我科 2005年 8月至 2010年 2月運用該術式治療 20例患者,我們在實踐中總結了一些護理經驗,現報告如下。

1 資料

1.1 一般資料 20例中男 15例、女 5例,年齡 31～69歲,均有慢性高血壓史。表現為突發(fā)、持續(xù)性胸背或腰部撕裂樣劇痛,陣發(fā)性加重。入院后,經核磁共振成像或增強螺旋CT掃描檢查,確診為胸主動脈夾層動脈瘤。經控制性降壓治療,病情相對穩(wěn)定,行血管內支架術。

1.2 結果 1例因合并冠心病、糖尿病,心臟功能差,術后出現心衰癥狀,經治療無效死亡。1例術后發(fā)生腦栓塞,右下肢活動障礙,轉入神經內科治療;18例于術后 5～10 d治愈出院。本組 18例患者術后恢復良好,胸背部疼痛消失,1個月后胸部 X線復查,支架位置正常,手術成功。術后 3個月 CT復查均未見瘤體復發(fā),隨訪 6～16個月,恢復良好,未見異常。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 監(jiān)測生命體征 一旦確診嚴格執(zhí)行制動。協(xié)助辦好住院手續(xù),立即給予病危通知。重癥監(jiān)護,持續(xù)監(jiān)測血壓、心率,使血氧飽和度維持在 93%,必要時給予氧氣吸入。由于主動脈假性動脈瘤可自行破裂,故對生命體征觀察很重要,心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、心律和呼吸。術前應控制性降壓,將收縮壓維持在 120mm Hg左右,為了防止血壓波動,囑患者嚴格臥床休息,避免用力咳嗽、排便等。

2.1.2 加強生活護理 入院后即指導患者床上使用便器,并予屏風遮擋。指導患者多食蔬菜、水果,并給予緩瀉劑,防止出現排便困難。保持出入量平衡及大便通暢,必要時候給予通便藥,囑其排便時避免用力過猛、屏氣。為預防肺部感染,可給予霧化吸入,但避免叩背,以防假性動脈瘤破裂。

2.1.3 做好疼痛管理 疼痛是胸主動脈瘤最典型的臨床表現。疼痛加重和緩解能直接反映病情的進展,即主動脈內膜是否繼續(xù)剝離或停止剝離[3]。疼痛一般是沿著血管夾層分離的走向可放射至頭頸、腹部、背部,累及腎動脈時還可引起腰痛。本病的主要癥狀是胸痛,但合并復合傷的存在使癥狀容易混淆,值得注意的是左側后胸膜剝離可引起左肩胛部放射痛,所以當患者有新近出現的左肩胛部放射痛時往往提示假性動脈瘤的瘤體增大有破裂的趨勢。如果疼痛減輕后反復出現,提示夾層分離繼續(xù)擴展;疼痛突然加重則提示主動脈夾層動脈瘤有破裂趨勢;主動脈夾層動脈瘤遠端重新破入血管腔,疼痛可驟然減輕[4]。本組均有程度不同的胸背痛及頭痛,經給予止痛泵或鹽酸哌替啶 50mg鎮(zhèn)痛、交替給予地西泮(安定)等鎮(zhèn)靜劑治療后疼痛緩解。

2.2 術后護理

2.2.1 監(jiān)測生命體征 患者術后應給與心電監(jiān)護,嚴密觀察異常心電波形的出現。術中超硬導絲的頭端可能進入左心房以及支架釋放對主動脈的刺激,須密切觀察心律、心率的變化,注意是否出現心律失常。同時觀察意識的改變,避免出現因腦供血不足引起的意識喪失。術中反復穿刺、侵入性置管、血管內膜損傷、吸收熱、術中受涼均可引起體溫升高。固術后應預防性的使用抗生素。本組患者術后均有發(fā)熱現象,最高體溫為 38.5℃,給予每天測體溫 4次,直到體溫回復正常。其次應監(jiān)測雙上肢血壓變化,觀察手術前后血壓的變化,評估支架植入術的效果。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察 術后出現的嚴重并發(fā)癥是支架移位。常出現在不能遵醫(yī)囑嚴格臥床的患者。由于臥床飲食和大小便的不方便,患者私自下床活動。在支架還沒有與血管壁結合牢固時支架發(fā)生移位,就會阻塞主動脈弓三分支,引起大腦和上肢缺血。支架的移位還可以封堵腹腔干、腸系膜上動脈和腎動脈等重要分支,因此,出現腹痛、腹脹、便血、腸鳴音減少、腰背疼痛和尿量減少等情況時要考慮到上述原因。本組患者術后嚴格臥床 5 d后,行超聲心動圖+Dup lex超聲檢查,未見支架未移位,主動脈破口已封閉,夾層內血栓形成,。根據醫(yī)囑,讓患者下床短暫活動,但仍需注意控制血壓,避免情緒激動和血壓波動。

2.2.3 做好心理護理 由于患者對手術的不了解,及術中的牽拉和疼痛的刺激,患者術后會出現焦慮和抑郁的心理變化。這就需要護理人員認真耐心做好解釋和健康教育工作。為此,護士要認真評估患者的心理狀態(tài),給予精神撫慰和心理疏導,避免不良心態(tài)帶來的負面影響。血管腔內支架治療常采用局部麻醉,患者術中意識清醒,因此對患者講解手術的原理,以及術中、術后的配合要求,以得到患者及家屬的理解和配合[5]。本組患者術后均表現出恐懼、焦慮、易怒、急躁。對此,護理人員及時發(fā)送相關的宣傳資料,并耐心講解情緒波動對疾病預后的影響,使其情緒穩(wěn)定。

3 小結

腔內帶膜支架植入術以其微創(chuàng)、術后恢復快、并發(fā)癥少、死亡率低的優(yōu)點使用將越來越廣泛。為了保證治療的順利進行,護士術前注意穩(wěn)定患者情緒、觀察生命體征、控制血壓及疼痛,使患者平穩(wěn)度過手術準備期,避免動脈瘤破裂出血;在術后護理中,護士密切觀察病情,及時發(fā)現問題,注意有無出血及意識的改變,密切觀察支架移位引起的并發(fā)癥,可明顯提高治愈率。

[1] 徐陽,趙麗.1例難治性主動脈夾層動脈瘤患者行介入治療的護理.中華護理雜志,2003,6(38):483-484.

[2] 李鳴,蔣天安,張鴻坤,等.動脈造影術后假性動脈瘤的超聲引導壓迫修復.中華心血管病雜志,2001,29(3):167-168.

[3] 封華,丁海燕.10例主動脈夾層動脈瘤支架置入術的護理.中華護理雜志,2003,38(8):608-610.

[4] Parodi JC,Palmaz JC,BarlHD.Transfemoral intraluminal graft implan-tation for abdominal aortic aneurysms.Ann Vasc Surg,1991,5:491-494.

[5] 徐陽,趙麗.1例難治性主動脈夾層動脈瘤患者行介入治療的護理.中華護理雜志,2003,6(38):483-484.