隋艷

低血壓是透析中最常見的急性并發(fā)癥之一,多為陣發(fā)性,體重較輕和伴有心臟病的患者發(fā)生率高。低血壓是內(nèi)瘺堵塞的最主要的原因之一;發(fā)生在心臟可引起心臟供血不足,出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死等;對(duì)于糖尿病患者,可以加重微循環(huán)障礙以及周圍血管病變。所以在透析過程中盡量避免低血壓的發(fā)生,減少并發(fā)癥,提高透析患者生活質(zhì)量,透析低血壓是指透析中收縮壓下降＞20mm Hg或平均動(dòng)脈壓降低10mm Hg以上,并有低血壓癥狀,兩者皆有者為透析過程低血壓。現(xiàn)將透析低血壓的體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者 80例,其中男 36例,女 44例,年齡 42～79歲,慢性腎炎 38例,慢性腎盂腎炎 32例,糖尿病腎病 10例。

2 透析中低血壓的常見原因有

2.1 容量相關(guān)因素 包括超濾速度過快、設(shè)定的干體重過低、透析機(jī)故障或透析液鈉濃度偏低等。

2.2 血管收縮功能障礙 包括透析液溫度較高、透析前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障(如糖尿病神經(jīng)病變患者)及采用醋酸鹽透析者。

2.3 心臟因素 如心臟舒張功能障礙、心律失常(如房顫)、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。

2.4 其他少見原因 如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。

3 緊急處理

立即給予吸氧,采取頭低位,停止超濾,補(bǔ)充生理鹽水100ml或20%甘露醇或白蛋白溶液等。經(jīng)上述處理后,如血壓好轉(zhuǎn),則逐步恢復(fù)超濾,期間仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓變化;如血壓無好轉(zhuǎn),應(yīng)再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療,減慢血流速度,并立即尋找原因,對(duì)可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。如上述處理后血壓仍快速降低,則需應(yīng)用升壓藥物治療,并停止血透,必要時(shí)可以轉(zhuǎn)換治療模式,如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療,如臨床治療中開始先進(jìn)行單純超濾,然后再透析,稱為序貫超濾透析;如先行透析,然后再行單純超濾,稱為序貫透析超濾。

4 預(yù)防

4.1 建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī),進(jìn)行透析中血容量監(jiān)測(cè),避免超濾速度過快。

4.2 對(duì)于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者,應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝入量、控制透析間期體重增長(zhǎng)不超 5%,重新評(píng)估干體重,透析間期體重增加超過干體重 6%的患者,增加透析次數(shù)或延長(zhǎng)每次透析時(shí)間等。

4.3 與血管功能有關(guān)的透析低血壓患者應(yīng)調(diào)整降壓藥物劑量和給藥時(shí)間,如改為透析后用藥,避免透析中進(jìn)食,采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進(jìn)行透析,避免應(yīng)用醋酸鹽透析,采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析。

4.4 心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因。

4.5 加強(qiáng)血液透析過程中的護(hù)理,密切監(jiān)測(cè)透析患者的生命體征和病情變化,一般患者 1h監(jiān)測(cè) 1次生命體征,重癥患者15～30min1次,及時(shí)將透析過程中的各種變化告知透析醫(yī)生,給與相應(yīng)處理,避免意外事件而致休克的發(fā)生 。

4.6 反復(fù)低血壓可考慮改變透析方式,如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過,或改為腹膜透析。