劉淑清 吳媚

冠心病介入治療過(guò)程中引起的心肌頓抑、過(guò)度迷走神經(jīng)反射引起的心功能低下和低血壓是極其危險(xiǎn)的并發(fā)癥。及時(shí)判斷、搶救和護(hù)理對(duì)挽救生命,促進(jìn)疾病康復(fù)有重要意義。本文將我科開(kāi)展老年冠心病介入治療發(fā)生并發(fā)癥的 17例觀察與護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 5年來(lái)我科共收治 292例,男 226例,女 66例,年齡 45～81歲,年齡 60～81歲 92例。其中急性心肌梗死(AMI)246例,陳舊性心肌梗死 6例,不穩(wěn)定性心絞痛 40例,冠脈造影示單支病變 67例、雙支病變 117例、三支病變108例,行PICA發(fā)生心肌頓抑 3例,過(guò)度迷走神經(jīng)反射性低血壓 11例,其中老年患者 2例,心功能低下 3例,占 5.8%,術(shù)后 7～21 d出院。

1.2 方法 進(jìn)CCU設(shè)專人嚴(yán)密心電血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)生命體征變化,監(jiān)測(cè)患者心腦腎血流量灌注情況、觀察意識(shí)、瞳孔、尿量等變化,早期發(fā)現(xiàn)患者不適癥狀、及時(shí)通知醫(yī)生,配合搶救。

1.3 結(jié)果 溶栓后 1例在 1 h出現(xiàn)心率減慢,心電圖示:竇性心律、頻發(fā)室早在 V1～6損傷樣抬高的 ST段再抬高 1mV,Q波出現(xiàn)變深,經(jīng)搶救 40min后心率恢復(fù)正常,血壓心電 2h后正常。4例 2周后心率、血壓恢復(fù)正常。17例患者術(shù)后拔管時(shí)均出現(xiàn)胸悶、頭暈,惡心、嘔吐、心率減慢、血壓下降、面色蒼白、全身大汗、四肢發(fā)冷等,經(jīng)搶救 40m in后恢復(fù)正常心率,血壓 2 h內(nèi)恢復(fù)正常,胸痛、胸悶消失。5例 1周后血壓恢復(fù)正常,1例持續(xù)性低血壓2周后恢復(fù)正常。

2 護(hù)理

2.1 正確識(shí)別,做好搶救及護(hù)理措施。冠心病再灌注治療時(shí),24h內(nèi)設(shè)專人持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體、監(jiān)護(hù)心電、心率、心律及血壓變化。及時(shí)行床頭心電圖檢查,認(rèn)真評(píng)估心電圖的變化,尤其是 Q波和ST段的變化。排除迷走神經(jīng)反對(duì)血容量不足及心功能不全所引起的心低排后或經(jīng)常規(guī)升壓提高心率等治療無(wú)效時(shí),考慮為再灌注后心肌頓抑。備好搶救車、除顫器、吸引器等搶救物品及藥品。立即去枕平臥、立即吸氧、遵醫(yī)囑靜注阿托品 1mg,短時(shí)間內(nèi)大量快速補(bǔ)液,維持有效循環(huán)血量,多巴胺 100～200mg,間羥胺 10mg加入 5%葡萄糖 250ml內(nèi)靜脈點(diǎn)滴 40滴/min,建立兩路以上靜脈通道。心肌頓抑患者心肌收縮功能下降,再灌注后頓抑心肌存在氧輸運(yùn)障礙,能量利用率低[1]。因此,絕對(duì)臥床休息,減輕心臟負(fù)荷,減少心肌耗氧對(duì)頓抑心肌的恢復(fù)至關(guān)重要。17例患者均由專人護(hù)理,協(xié)助患者保持舒適體位,協(xié)助床上解大小便,保持大便暢通,給予通便藥物。減輕胃腸道負(fù)擔(dān),24 h內(nèi)禁食,1周內(nèi)給流食,1周后改半流食,告知患者臥床休息的必要性,以取得配合。

2.2 預(yù)防迷走神經(jīng)反射的發(fā)生及護(hù)理。①預(yù)防血容量不足。PICA術(shù)前禁食時(shí)間不超過(guò) 4 h,術(shù)后動(dòng)脈鞘管拔出前鼓勵(lì)患者多飲水,一般 6～8 h飲水 1000～2000ml,以加速造影劑的排泄,當(dāng)尿量超過(guò) 800 ml后方可放慢液體滴速和減少飲水量,若患者進(jìn)食過(guò)少給予適當(dāng)補(bǔ)液。暫停血管擴(kuò)張劑;②避免空腹腔臟器的強(qiáng)烈刺激。如避免胃腸膀胱等空腔臟器的劇烈擴(kuò)張和回縮,術(shù)后床上排尿困難的要加以誘導(dǎo),以防膀胱過(guò)度充盈,術(shù)后 3h不排尿的必須導(dǎo)尿一次,放尿不超過(guò) 500m l,防膀胱過(guò)度回縮。鞘管拔出前及術(shù)后 12 h內(nèi),限制食量(200 ml/次),少食蛋白質(zhì),給予熱水袋暖腹,減少腹脹。少量多餐,避免胃腸過(guò)度擴(kuò)張;③做好宣教。做好術(shù)中配合指導(dǎo),如深呼吸,屏氣、咳嗽等消除緊張心理。

2.3 遵醫(yī)囑正確用藥,及時(shí)調(diào)整藥物用量。按醫(yī)囑及時(shí)給予多巴胺、間羥胺等藥物治療,無(wú)配伍禁忌的血管活性藥可放同一路用微量注射泵靜脈輸入,輸入量大時(shí)應(yīng)另開(kāi)靜脈通道,以免影響血管活性藥物速度,使用活性藥時(shí)用醒目標(biāo)志記錄藥物的名稱、劑量、用藥時(shí)間并固定在微量泵上,根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整藥物用量并記錄,注意巡視,嚴(yán)防藥液滲出血管外。

3 討論

老年冠心病介入治療引起的再灌注后心肌頓抑是一種發(fā)生快,如不及時(shí)搶救后果極為嚴(yán)重的并發(fā)癥。心肌頓抑多發(fā)生于AMI早期溶栓成功,血栓自溶或溶栓失敗后極不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作后[3]。AMI后,壞死心肌的周圍常存在頓抑心肌(同時(shí)有冬眠心肌[2])PICA術(shù)后缺血心肌再灌注損傷,很可能引起心功能下降,因?yàn)镻ICA術(shù)雖然可有效地改善AMI患者的遠(yuǎn)期預(yù)后,但不能即刻提高患者的心功能。相反,AMI患者術(shù)后都出現(xiàn)了暫時(shí)的心功能下降。尤其在術(shù)后 3 d內(nèi)心功能下降最明顯,而后才逐漸恢復(fù)。

過(guò)度迷走神經(jīng)反射目前認(rèn)為迷走性抑制暈厥[2]。主要發(fā)生機(jī)制是各種刺激因素(拔管時(shí)局部麻醉不佳,引起明顯疼痛,及手術(shù)時(shí)間、禁食時(shí)間校長(zhǎng),緊張恐懼心理,血容量不足,血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用)作用于皮層中樞和下丘腦通過(guò)使膽能植物的張力突然增加,引起內(nèi)臟及肌肉內(nèi)小血管強(qiáng)烈反射性擴(kuò)張,導(dǎo)致血壓急劇下降,心率迅速減慢。正確的識(shí)別,嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和護(hù)理,去除一切誘因是心肌頓抑、心能功低下、低血壓搶救護(hù)理成功的關(guān)鍵。

[1] 許慧,溫澄非.心血管介入治療致 2種并發(fā)癥的觀察與護(hù)理7例.實(shí)用護(hù)理雜志,2003,19(4):10.

[2] 章莉麗,俞申姝,等.2例心肌頓抑患者的搶救和護(hù)理.中華護(hù)理雜志,2005,40(1):38-39.

[3] 吳宏超.心肌頓抑的防治研究進(jìn)展.心血管病學(xué)進(jìn)展,1998,19(2):105-108.