劉巖

慢性腎衰竭患者(CRF)免疫力低下,各種感染很常見,抗感染治療顯得非常重要。頭孢他啶作為第三代頭孢菌素,其抗菌譜廣泛,療效確切,在維持性透析患者中使用廣泛,但慢性腎功能衰竭的患者腎臟對藥物的清除、排泄能力降低,臨床應(yīng)用抗生素時常忽略CRF對藥物的影響,而引起不良后果。近年我院尿毒癥維持性血液透析患者在應(yīng)用頭孢他啶出現(xiàn)神經(jīng)-精神癥狀 5例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷資料

1.1 病例 1患者男,66歲,糖尿病腎病,規(guī)律血液透析治療 3年(2-3次/周),2008年 11月 20日出現(xiàn)咳嗽、咳大量白色粘痰,無發(fā)熱,胸片檢查示雙肺斑片狀陰影,根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)選用敏感藥物頭孢他啶 3.0 g日一次靜點(diǎn),治療 3 d后,患者咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕,但主訴有不自主的頭部、手部顫抖,每天發(fā)作數(shù)次,每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘,頭部 CT檢查未見異常,請神經(jīng)內(nèi)科會診排除腦部器質(zhì)性病變,繼續(xù)應(yīng)用頭孢他啶3.0g日一次靜點(diǎn),患者頭部、手部顫抖癥狀進(jìn)行性加重,影響日常生活及睡眠,考慮藥物所致,故停用頭孢他啶,加強(qiáng)透析治療,3 d后患者上述癥狀完全消失。

1.2 病例 2患者女,78歲,糖尿病腎病,腹膜透析治療 1年,因患肺炎于 2009年 3月 15日入院治療,根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)選用敏感藥物頭孢他啶 3.0 g日一次靜點(diǎn),用藥 5 d后,患者出現(xiàn)煩躁、胡言亂語等精神異常表現(xiàn),頭部 CT檢查未見異常,考慮與藥物有關(guān),故停用頭孢他啶,改為其他抗生素治療,并加強(qiáng)腹膜透析次數(shù),3 d后患者精神癥狀消失,2周后治愈出院。

1.3 病例 3患者男,75歲,慢性腎功衰竭,尿毒癥期,規(guī)律血液透析 2年(3次/周),2009年 7月 9日因轉(zhuǎn)移性右下腹痛10 h入院,臨床診斷為急性闌尾炎,外科建議暫時消炎治療,給予頭孢他啶 2.0日兩次靜點(diǎn),并繼續(xù)規(guī)律血液透析,用藥第3天,患者突然出現(xiàn)幻聽、幻覺,夜間不能入睡,并逐漸加重,時有神志不清,排除其他原因后考慮藥物所致,停用頭孢他啶,改為其他抗生素,并行血液透析濾過治療后,患者上述癥狀明顯好轉(zhuǎn),2 d后神經(jīng)癥狀消失。

1.4 病例 4患者女,82歲,慢性腎功衰竭,尿毒癥期,留置雙腔靜脈導(dǎo)管,規(guī)律血液透析 1年(3～4次/周),2010年 1月12日因透析時突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱癥狀,考慮靜脈導(dǎo)管感染,抽取雙腔導(dǎo)管內(nèi)血液及外周血液分別作血液細(xì)菌培養(yǎng),并給予頭孢他啶 3.0 g日一次靜點(diǎn),繼續(xù)規(guī)律血液透析,用藥第 3天,家屬反應(yīng)患者好像性情有明顯改變,亂發(fā)脾氣,挑剔,夜間不睡覺,第 4天患者出現(xiàn)嗜睡,胡言亂語,但無高熱、肢體活動障礙等,排除感染及頭部器質(zhì)性病變,考慮為藥物所致,立即停用頭孢他啶,并行血液透析濾過治療,第 5天血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)生長金黃色葡萄球菌,改用萬古霉素治療,停藥 2 d后,患者精神癥狀消失。

1.5 病例 5患者女,63歲,慢性腎功衰竭,尿毒癥期,規(guī)律血液透析 1年(2次/周),2010年 4月 6日受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛、尿頻、尿急、尿痛癥狀,到急診化驗(yàn)?zāi)蛑心撉?++),診斷為尿路感染,給予頭孢他啶 3.0 g日一次靜點(diǎn),用藥 4 d后,患者發(fā)熱、腰痛、尿頻、尿急、尿痛癥狀明顯減輕,自訴有面部肌肉不自主抽搐,雙手顫抖,并有進(jìn)行性加重趨勢,經(jīng)仔細(xì)詢問病史及查體后,考慮為藥物所致,停用頭孢他啶,2 d后患者上述癥狀消失。

2 討論

頭孢他啶為第三代頭孢菌素,主要從腎臟排泄,腎功能正常者很少發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化,在腎功能損害患者中,頭孢他啶如果不減量,易出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀[1]。

頭孢他啶導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)主要與用藥劑量過大、高齡、腎功能減退、低蛋白血癥[2]、透析劑量不足等有關(guān)。頭孢他啶導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要是因?yàn)槠淇赊卓怪袠猩窠?jīng)系統(tǒng)中抑制介質(zhì) r-氨基丁酸,當(dāng)抑制性遞質(zhì)減少時,則中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加,患者出現(xiàn)煩躁、興奮及抽搐等神經(jīng)毒性反應(yīng)[2]。

上述 5例患者均為老年,維持性血液透析、腹膜透析患者,在應(yīng)用頭孢他啶治療時,已經(jīng)考慮到老年、腎功能減退等因素,頭孢他啶的劑量適當(dāng)減量,但患者仍出現(xiàn)一系列神經(jīng)、精神癥狀,在抗生素使用過程中一旦出現(xiàn)腦病癥狀要考慮到抗生素腦病的可能,早期診斷、及時停藥,一般可很快恢復(fù)。本文 5例均及時停藥,并充分透析治療,病情迅速恢復(fù)。

頭孢他啶引起的神經(jīng)、精神癥狀一般為可逆性,重在預(yù)防。對頭孢他啶相關(guān)神經(jīng)毒性處理的關(guān)鍵在于早期診斷,縮短從臨床癥狀出現(xiàn)到確診的間隔時間,及時停用致病藥物。腎功能不全及老年患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用頭孢他啶,尿毒癥患者應(yīng)結(jié)合透析情況制訂個體化給藥方案,以免導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)毒性。

總之,對于老年患者和腎功能不全患者使用抗生素時應(yīng)考慮以下幾方面因素:①藥物的代謝方式和排泄途徑;②腎功能狀況;③透析對該種藥物的清除能力;④血中的藥物濃度及有效藥物濃度;⑤藥物的腎毒性大小。

[1] Perrara n,abete P,Giordano M,et al.Neurotoxocity induced by cefepime in a very old hemodialysis patient.Clin Nephrol,2003,59:388-389.

[2] 劉雙信,史偉.頭孢他啶致慢性腎衰竭維持性透析患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,中國血液凈化,2010,4:186-189.