閆景國 刁香玲

1 資料

敦化市醫(yī)院于 2007年 6月首次應用機械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)1例,搶救成功,現(xiàn)報告如下。

患者,女性,22歲,病歷號 0129269,因停經(jīng) 38 d,不規(guī)則陰道流血 6 d,下腹痛 3 d伴頭暈 2 h而入住我院婦產科。既往身體健康。入院時查體:P 120次/min,BP 80/50 mm Hg,R:22次/m in,T 36.4℃,一般狀態(tài)欠佳,平車推入病房,重度貧血貌,顏面、口唇蒼白,雙肺呼吸音清,未聞及干、濕啰音。心率:120次/min,律整,心音低鈍。腹部膨隆,對稱,全腹均有壓痛及反跳痛,移動性濁音陽性。血常規(guī)RBC 1.36×1012/L,HCT 12.7%,Hb 46 g/L,WBC 11.88×109/L,PLT 129×109/L,NEUT 85.91%。尿 HCG(+)。腹部彩超:腹腔大量積液。入院診斷:宮外孕,重度失血性貧血,失血性休克。予以抗休克,同時急診入手術室,在局麻下行病灶切除術,術中清除凝血塊 300ml,回收腹腔血 3300ml,回輸腹腔血 2800ml,術后送 ICU監(jiān)護,患者于術后 3 h出現(xiàn)咳嗽、咯粉紅色泡沫痰,雙肺聞及濕啰音,經(jīng)給予強心、利尿、擴血管治療后好轉,于術后 14h患者突然出現(xiàn)進行性呼吸窘迫、氣急、明顯紫紺(顏面、四肢、口唇)、伴有煩躁不安、焦慮表情、出汗,肺部無干、濕啰音。血壓監(jiān)測顯示血壓波動于 96～100mm Hg/48～60mm Hg之間。SaO2波動于 50% ～60%之間,心率波動于106～120次/min之間,竇性心律,無心律失常。血氣分析:PaO2/FiO2(氧合指數(shù))＜200,PaO242.3mm Hg,PaCO241.6 mm Hg,PH 7.511,BE 8.8mmoL/L,床頭胸片示雙肺浸潤影。臨床上能除外心源性肺水腫。確定臨床診斷為ARDS,給予經(jīng)口氣管插管進行有創(chuàng)機械通氣治療。呼吸機模式:A/C,SIMV,PEEP,正比呼吸。通氣參數(shù):呼吸頻率:(20±6)次/m in,潮氣量 VT:6～8m l/kg,PEEP:(9±6)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。氣道峰壓(35±10)cmH2O。動態(tài)臨測血氣分析,經(jīng)皮持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度(SaO2),開始吸入氧濃度(FiO2):1.0,以迅速糾正缺氧,隨著 PaO2上升,逐漸降低FiO2,待 PaO2達到 60mm Hg時,將 FiO2調到 0.5以下,PEEP設置從 2～3 cmH2O開始,每次上調 2 cmH2O,以 FiO2＜50%,PaO2＞60mm Hg最小 PEEP為最佳 PEEP,最大PEEP15mm Hg。同時密切觀察心功能。其他治療:①積極治療原發(fā)病,予以鼻飼,同時應用保護胃腸黏膜屏障藥物以保證胃腸道功能正常;②控制入液量,開始 2～5 d,入液量少于出液量 300ml左右,防止加重肺水腫;③應用地塞米松 20mg 1次/d,連用 4 d;④應用廣譜抗生素(頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)用左氧氟沙星)防治感染;⑤酌情給予脫水劑、利尿劑、擴血管藥物;⑥應用機械通氣期間出現(xiàn)雙側皮下氣腫,右側氣胸,經(jīng)胸腔閉式引流后糾正。上機時間 10 d,脫機時血氣分析為:PaO2:87mm Hg,pH:7.38,PaCO2:40mm Hg,SaO2:96%。住院 20 d,臨床痊愈出院。出院時肺部CT示雙肺紋理略增強。出院后一個月患者來院復查,無何不適,活動后無氣短,查體雙肺未見異常。復查肺部CT示正常。復查血氣分析正常。

2 討論

ARDS臨床上并不少見,引起 ARDS的危險因素很多,常見的直接因素有誤吸、肺炎、溺水、吸入毒物、肺挫傷、長時間吸入純氧,間接因素有敗血癥、嚴重的非胸部外傷、心肺復蘇時大量輸液、體外循環(huán)、胰腺炎等,而由宮外孕所致的 ARDS臨床上報道較少,本例患者開始時診斷為心衰、肺水腫,后經(jīng)血氣分析及床頭胸片確診為 ARDS。機械通氣和肺外器官綜合治療是搶救ARDS患者生命的重要手段。在 ARDS機械通氣中。PEEP和FiO2是維護患者動脈血氧的重要因素。早期應用PEEP可以防止肺泡萎陷,增加功能殘氣量 使通氣血流比例合理,提高 PaO2降低 FiO2,防止氧中毒,但PEEP調節(jié)不當易造成氣壓傷,影響血流動力學。ARDS早期診斷,早期糾正低氧血癥是治療成功的關鍵。在 ARDS的基礎疾病中一旦出現(xiàn)呼吸窘迫,進行性低氧血癥,高濃度吸氧難以糾正時,即應開始機械通氣治療。通氣治療的原則是:保持患者PaO2≥60mm Hg的前提下,盡量降低 FiO2,降低 PEEP,以減少氧中毒,減少氣壓傷,由于ARDS是系統(tǒng)性炎癥反映綜合征的一部分,多合并其他肺外器官功能障礙。在機械通氣治療的同時,注意肺外器官綜合治療是非常重要的。我們在小潮氣量機械通氣救治患者的同時,及時給予胃腸道進食保持胃腸道功能正常,控制出入水量,針對性地給予糖皮質激素,廣譜抗生素,血管活性藥物等肺外器官綜合治療,使 ARDS的患者搶救成功。此方法值得進一步探討和驗證。