張克祥 李德剛 馮克亮 楊青松

踝關(guān)節(jié)骨折是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一,約占全身骨折總數(shù)的 3.92%[1]。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折因涉及軟骨面的破損,修復(fù)難度較大,因此對(duì)治療要求也相對(duì)較高,踝關(guān)節(jié)是屈戊關(guān)節(jié),站立時(shí)全身重量都落在踝關(guān)節(jié)上面,日常生活中活動(dòng)主要依靠踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈活動(dòng)。因此處理踝關(guān)節(jié),應(yīng)達(dá)到解剖復(fù)位,恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能。2002年 1月至 2006年 12月,我院共收治踝關(guān)節(jié)骨折患者 142例,療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 142例,男 94例,女 48例;年齡 16～71歲,平均 42.1歲。摔倒扭傷 80例;擠壓傷 6例;重物砸傷 4例;高處墜落傷 12例;交通事故傷 40例。多數(shù)患者不能描述受傷時(shí)足的位置。根據(jù) Lange-Hansen分類[2],S A10例;S E 64例;P A22例;P E34例;P D12例。

1.2 治療方法 (1)保守治療(26例):根據(jù) Lange-Hansen分類,采用逆損傷機(jī)制進(jìn)行復(fù)位,復(fù)位后行功能位石膏固定 4～6周。(2)手術(shù)治療 116例:①手術(shù)切口。腰硬聯(lián)合麻醉滿意后,患者取平臥位,上止血帶。內(nèi)側(cè)采用標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)側(cè)切口用于顯露內(nèi)踝骨折,外側(cè)采用腓骨后緣縱行切口顯露外踝骨折,后踝的手術(shù)入路取決于另外開(kāi)放復(fù)位的需要。通常前內(nèi)側(cè)切口用于固定內(nèi)踝骨折,后外側(cè)切口用于固定脛骨后唇及外踝骨折。如果后側(cè)骨塊更靠近內(nèi)側(cè),可采用后內(nèi)側(cè)入路同時(shí)顯露,固定內(nèi)踝及后踝骨折。②整復(fù)固定。內(nèi)踝骨折通常采用兩枚4.0 m m松質(zhì)骨螺釘,與骨折線垂直固定。如果骨折塊小,可采用 1枚松質(zhì)骨螺釘加 1枚克氏針固定,防止旋轉(zhuǎn);如果骨折塊太小或粉碎不能用螺釘固定時(shí),可用 2枚克氏針加張力帶鋼絲固定。外踝骨折如骨折為斜行,可用 2枚拉力釘,由前向后擰入,尖端應(yīng)穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì),以達(dá)加壓作用,外側(cè)或后外側(cè)可應(yīng)用 1/3管形鋼板保護(hù)。如為橫行骨折,可行髓內(nèi)固定,但應(yīng)注意勿使外踝向距骨傾斜,因腓骨下端與外踝成10°～15°外展。后踝骨折若骨折塊大,可用松質(zhì)骨螺釘自前向后固定,并使螺紋部分越過(guò)骨折線。若骨折塊小,可用螺絲釘由前向后直接固定。復(fù)位固定后均行踝關(guān)節(jié)正位及側(cè)位X線檢查,應(yīng)滿足下列要求:必須恢復(fù)踝穴的解剖關(guān)系;踝關(guān)節(jié)負(fù)重面必須與小腿縱軸線垂直;踝關(guān)節(jié)面的輪廓應(yīng)盡可能光滑[2]。(3)術(shù)后處理。如能保證堅(jiān)強(qiáng)固定,則可以在避免負(fù)重的前提下早期活動(dòng)患踝,而對(duì)于不能保證堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定者,宜避免負(fù)重并制動(dòng) 6周,6周后加強(qiáng)功能鍛煉。如果骨折愈合較好,6周后開(kāi)始部分負(fù)重,完全負(fù)重一般在 12周以后。

2 結(jié)果

對(duì)踝關(guān)節(jié)功能情況的評(píng)估包括主觀評(píng)估、客觀評(píng)估及X線評(píng)估。本組 142例患者,隨訪時(shí)間 6～42月,平均 13.6月。按臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能評(píng)估,行手術(shù)治療 116例患者良好 103例;可 12例;差 1例。行保守治療的 26例患者良好 14例;可 6例;差 6例。

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。治療目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu),為早期活動(dòng)提供充分穩(wěn)定性。穩(wěn)定的無(wú)移位骨折可保守治療,而不穩(wěn)定的移位骨折最好選擇切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,從而得到解剖復(fù)位和穩(wěn)定的固定[3]。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 踝關(guān)節(jié)理想的手術(shù)時(shí)機(jī)是骨折局部水腫和骨折水泡出現(xiàn)以前。初期的腫脹是由血腫而非水腫引起。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的技術(shù)可減輕血腫,允許手術(shù)切口在無(wú)張力的情況下關(guān)閉。但是多數(shù)情況下無(wú)法在軟組織受到干擾之前手術(shù)。我們主張?jiān)趦蓚€(gè)時(shí)期內(nèi)手術(shù):即早期及晚期,切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定可在損傷的 12 h內(nèi)進(jìn)行,否則由于廣泛的腫脹而延遲至傷后 2～3周手術(shù),在手術(shù)中,如果軟組織過(guò)渡腫脹,必要時(shí)可延遲關(guān)閉切口或植皮。Konvath[2]等對(duì) 105例在傷后 5 d內(nèi)手術(shù)和 97例在傷后 5 d以后手術(shù)者進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)兩組在復(fù)位程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及手術(shù)時(shí)間方面沒(méi)有明顯差別。

3.2 后踝骨折的處理 后踝骨折的切開(kāi)復(fù)位主要依據(jù)骨折塊的大小及移位情況,如后踝骨折累積關(guān)節(jié)面大于 25%～30%,應(yīng)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。以穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)及減少關(guān)節(jié)面不規(guī)則而導(dǎo)致發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)。由于后踝骨折塊常為脛骨的后外側(cè)通過(guò)后側(cè)脛腓聯(lián)合韌帶造成的撕脫骨折,且常通過(guò)后側(cè)脛腓韌帶與腓骨相連,故多數(shù)情況下,腓骨復(fù)位后常使脛骨后唇骨折也獲得復(fù)位。如果腓骨復(fù)位后后踝骨折不能復(fù)位,且因骨折塊較大或存在向后不穩(wěn)定而必須內(nèi)固定時(shí),應(yīng)在內(nèi)、外踝骨折復(fù)位前,先復(fù)位內(nèi)固定脛骨后唇骨折。為確保后踝骨折的解剖復(fù)位,固定后應(yīng)攝外旋 5°踝側(cè)位 X線片。這樣可準(zhǔn)確判斷后踝骨折塊的大小、移位及骨折復(fù)位的情況。

3.3 下脛腓聯(lián)合損傷的處理 (1)在韌帶聯(lián)合處做固定的指征是:①韌帶聯(lián)合損傷向關(guān)節(jié)面近側(cè)延伸超過(guò) 3 c m,且內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷未修復(fù)者;②韌帶聯(lián)合損傷合并不準(zhǔn)備固定的腓骨近側(cè)骨折,且內(nèi)側(cè)損傷不能被固定者[2]。手術(shù)者在術(shù)中判斷韌帶聯(lián)合完整性的方法:可用骨鉤或骨鉗抓住固定的腓骨并向外牽拉,如果向外移位超過(guò) 3～4 c m,韌帶聯(lián)合處就需要固定;術(shù)中X線片顯示外踝內(nèi)側(cè)壁與脛骨后踝外側(cè)壁之間的清晰間隙應(yīng)小于 5mm,如間隙增寬則表示韌帶損傷未復(fù)位。(2)固定下脛腓聯(lián)合的方法:選擇 1～2枚3.5 m m或 4.5 m m皮質(zhì)骨螺絲釘,在水平面向前傾斜 30°。貫穿 2層腓骨及1層脛骨皮質(zhì),在踝關(guān)節(jié)輕微背曲位固定,不做加壓保留螺絲釘至少 12周。因?yàn)閷⑼砥诋a(chǎn)生的韌帶聯(lián)合在分離與斷釘相比,前者是更難處理的臨床問(wèn)題。

3.4 重視外踝的治療 人們逐漸認(rèn)識(shí)到外踝在踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中的重要性,并已證明人體站立是腓骨下端有平均 2.4 mm的下移,踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)腓骨有向上 2度左右的外旋,故保持下脛腓聯(lián)合以上 5～7 c m的腓骨完整及解剖復(fù)位,對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定非常重要。外踝上移后造成踝穴增寬,踝關(guān)節(jié)不穩(wěn),易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是踝關(guān)節(jié)損傷后嚴(yán)重并發(fā)癥,其發(fā)生率為 7.3%～15.6%,因此術(shù)中對(duì)外踝必須解剖復(fù)位,堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,并且早期功能鍛煉,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù),減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

[1] 陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實(shí)用骨科學(xué).人民軍醫(yī)出版社,1995,717.

[2] 盧世壁,王繼芳.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:1996.

[3] 王滿宜,楊慶銘,曾炳芳,等.骨折治療的 A O原則.華夏出版社,2003:559.