丘京東 陳炳琨 陳春元

后尿道損傷早期處理方式的選擇(附65例報(bào)告)

丘京東 陳炳琨 陳春元

目的 探討后尿道損傷的早期處理方法。方法 回顧性總結(jié)65例后尿道損傷的臨床資料。結(jié)果 ①16例為不完全性尿道斷裂傷,13例順利插入F12-16號(hào)導(dǎo)尿管治愈,3例伴休克及合并其他器官傷行膀胱造瘺術(shù);②49例為完全性尿道斷裂傷,其中24例行Ⅰ期尿道吻合術(shù),術(shù)后均排尿通暢; 17例行改良尿道會(huì)師牽引固定術(shù),即膀胱頸會(huì)陰部貫穿牽引固定術(shù),術(shù)后15例(85.7%)排尿通暢,2例(14.3%)尿道狹窄再次手術(shù)切除尿道瘢痕;8例伴休克和合并其他器官損傷行膀胱造瘺術(shù),在傷后3～6個(gè)月行尿道成形術(shù),術(shù)后6例排尿正常,2例在術(shù)后1～2個(gè)月出現(xiàn)尿線變細(xì),經(jīng)3～6次尿道擴(kuò)張后排尿恢復(fù)正常。結(jié)論 尿道不完全性斷裂傷且病情穩(wěn)定,能夠順利經(jīng)尿道外口插入導(dǎo)尿管者,就不必要進(jìn)行其他手術(shù);病情穩(wěn)定、無(wú)合并其他器官損傷者,首選Ⅰ期尿道吻合術(shù)或膀胱頸會(huì)陰部貫穿牽引固定術(shù);病情欠穩(wěn)定及合并其他器官損傷者則選擇膀胱造瘺術(shù),以保證患者生命安全。

尿道損傷;早期處理

后尿道損傷是泌尿外科創(chuàng)傷中的常見(jiàn)損傷,也是處理較為棘手的問(wèn)題之一。早期處理方式是否恰當(dāng),直接關(guān)系到術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和患者的康復(fù)。尋找安全、簡(jiǎn)便和有效的處理方法,一直是泌尿外科醫(yī)師關(guān)注的課題。我們2000年1月至2009年10月收治后尿道損傷患者65例,采用適宜的早期處理方式,取得滿意的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例,均為男性,年齡15～71歲,平均(36.5±5.5)歲。損傷原因:車禍傷32例(49.2%),騎跨傷24例(36.9%),墜落傷7例(10.8%),踢傷2例(3.1%)。臨床表現(xiàn):患者傷后均出現(xiàn)下腹部和腰骶部疼痛,尿道出血43例,有尿意而不能排尿32例,會(huì)陰部腫脹、瘀血或尿外滲26例。全部患者均伴有不同程度的骨盆骨折,其中11例伴休克,合并其他器官損傷28例。所有患者均符合文獻(xiàn)[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法 ①不完全性斷裂傷16例,3例因休克及合并其他重要器官損傷行單純膀胱造瘺術(shù);13例經(jīng)尿道外口順利插入F12-16號(hào)導(dǎo)尿管,置留時(shí)間為2～3周;②完全性斷裂傷49例,其中8例伴休克及合并其他重要器官損傷行單純膀胱造瘺術(shù);17例患者因合并其他重要器官損傷,經(jīng)快速術(shù)前準(zhǔn)備后行改良尿道會(huì)師牽引術(shù),即行膀胱頸會(huì)陰部貫穿牽引固定術(shù),術(shù)后留置導(dǎo)尿管4～6周;24例患者病情穩(wěn)定,行Ⅰ期尿道吻合術(shù)。手術(shù)采用恥骨上經(jīng)膀胱及經(jīng)會(huì)陰部聯(lián)合切口16例,單純會(huì)陰切口8例。手術(shù)時(shí)先找到斷離的尿道近、遠(yuǎn)端,行必要的分離、修整后,經(jīng)尿道外口置入F18-20號(hào)氣囊導(dǎo)尿管做支架引流。用3～0羊腸線做對(duì)端間斷縫合6針,再用1～0絲線間斷縫合加固,采用聯(lián)合切口的病例同時(shí)行膀胱造瘺,均在術(shù)后7～10 d拔除。采用單純會(huì)陰切口的不行膀胱造瘺。尿管在術(shù)后第2～3周拔除。

2 結(jié)果

13例經(jīng)尿道口留置尿管患者拔管后排尿通暢,但有8例出院后1～2個(gè)月因尿線變細(xì)而行尿道擴(kuò)張術(shù),經(jīng)3～6次尿道擴(kuò)張后6例排尿恢復(fù)正常,2例經(jīng)反復(fù)尿道擴(kuò)張術(shù)無(wú)效,分別于傷后8個(gè)月及10個(gè)月行手術(shù)切除瘢痕。11例膀胱造瘺術(shù)者分別在傷后3～6個(gè)月行尿道成形術(shù),術(shù)后9例排尿正常,2例在術(shù)后1～2個(gè)月出現(xiàn)尿線變細(xì),經(jīng)3～6次尿道擴(kuò)張后排尿恢復(fù)正常,1例患者出現(xiàn)陽(yáng)痿。17例行改良尿道會(huì)師牽引固定術(shù)者拔管后排尿通暢,但有8例患者出院1～2個(gè)月后因尿線逐漸變細(xì)而行尿道擴(kuò)張術(shù),有6例經(jīng)3～8次尿道擴(kuò)張后排尿恢復(fù)正常,2例經(jīng)反復(fù)尿道擴(kuò)張術(shù)效果差,再次手術(shù)切除尿道瘢痕。24例Ⅰ期尿道吻合術(shù),拔管后排尿通暢,但有6例拔管后1～2個(gè)月尿線變細(xì),經(jīng)尿道擴(kuò)張3～6次后恢復(fù)正常排尿。

3 討論

后尿道損傷須及時(shí)和有效處理,特別是后尿道完全性斷裂傷若不早期妥善處理,就可能并發(fā)尿道周圍膿腫、蜂窩組織炎、膿毒血癥而引起嚴(yán)重后果。晚期可形成尿瘺或纖維瘢痕形成長(zhǎng)段尿道狹窄,處理非常棘手。但后尿道損傷早期處理方法向來(lái)是臨床上爭(zhēng)論的問(wèn)題。由于目前尚無(wú)一種適用于不同程度、不同病變的手術(shù)方法,所以,應(yīng)根據(jù)病變部位、程度、全身情況、醫(yī)院的設(shè)備條件及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等諸多因素綜合判斷,選擇適宜的處理方式。對(duì)于尿道不完全性斷裂傷,且病情穩(wěn)定者,能夠順利經(jīng)尿道外口插入導(dǎo)尿管,就不必進(jìn)行其他復(fù)雜的手術(shù)。本組病例中經(jīng)單純置導(dǎo)尿管治療13例,雖有8例出院后1～2個(gè)月尿線變細(xì),但經(jīng)3～6次尿道擴(kuò)張后有6例恢復(fù)正常排尿,僅2例需Ⅱ期手術(shù)修復(fù)。對(duì)伴有休克或合并其他器官損傷者,在積極抗休克治療以及挽救其他重要器官功能后,才酌情處理尿道損傷。本組先后有11例患者處于休克和昏迷狀態(tài),同時(shí)合并其他器官損傷,故選擇單純膀胱造瘺術(shù)。這種簡(jiǎn)單處理方法具有以下優(yōu)點(diǎn)[2,3]:①不加重盆腔出血和神經(jīng)損傷,保護(hù)患者生命安全;②減少血腫感染和局部組織纖維化,利于后期尿道成形術(shù);③不損傷外括約肌,將來(lái)做膀胱頸或前列腺切除時(shí),不會(huì)發(fā)生尿失禁;④避免了尿道插管將部分性尿道破裂變成完全斷裂;⑤手術(shù)簡(jiǎn)單安全。但該處理方法需二次手術(shù),不僅增加手術(shù)次數(shù),并且延長(zhǎng)治療時(shí)間,加大了患者的痛苦,增加了醫(yī)療費(fèi)用,而且再次手術(shù)時(shí)可能因斷端分離、錯(cuò)位及長(zhǎng)段狹窄,增加Ⅱ期手術(shù)難度,也可出現(xiàn)再次尿道狹窄及陽(yáng)痿[2]。本組也有1例患者出現(xiàn)陽(yáng)痿。

患者一般情況尚好,無(wú)其他重要器官損傷,條件許可則應(yīng)選擇尿道Ⅰ期吻合術(shù)或尿道會(huì)師牽引術(shù)。筆者認(rèn)為尿道損傷在72 h以內(nèi),損傷局部解剖層次尚清楚,應(yīng)及早行尿道Ⅰ期吻合術(shù)。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是損傷新鮮,兩斷端容易辨認(rèn),彈性好,可達(dá)到無(wú)張力吻合及良好的解剖復(fù)位,血腫、尿外滲消除快,術(shù)后瘢痕小,很少發(fā)生狹窄,不需要長(zhǎng)期造瘺,一般3周可治愈[4]。本組患者先后有24例行Ⅰ期尿道吻合術(shù),術(shù)后均獲得排尿通暢、也無(wú)陽(yáng)痿及尿失禁的滿意效果。表明Ⅰ期尿道吻合術(shù)的遠(yuǎn)期效果較其他處理方法滿意。當(dāng)尿道損傷超過(guò)72 h,局部水腫、粘連、解剖層次不清,宜選擇尿道會(huì)師牽引固定術(shù),即膀胱頸會(huì)陰部貫穿牽引固定術(shù)。筆者體會(huì)到該術(shù)式具有操作簡(jiǎn)單、損傷小、并發(fā)癥少和治愈率高的優(yōu)點(diǎn)。這種術(shù)式可以早期完成近似解剖復(fù)位,術(shù)中可以適當(dāng)清除血腫,有利于減少感染及瘢痕組織對(duì)血管神經(jīng)的壓迫而造成的術(shù)后陰莖勃起功能障礙。術(shù)后尿道狹窄大多經(jīng)尿道擴(kuò)張能解決,避免了二次手術(shù)。尿道會(huì)師術(shù)還可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)修補(bǔ)破裂的膀胱[5],消除難治性尿瘺、尿道狹窄、尿失禁的隱患。此外,該術(shù)式無(wú)需顯露恥骨后間隙,減少手術(shù)創(chuàng)傷,且能使上移的前列腺處于復(fù)位狀態(tài),從而避免勃起神經(jīng)和血管的醫(yī)源性損傷[6],減少術(shù)后陽(yáng)痿的發(fā)生。本組17例患者行此術(shù)式,治愈15例(88.2%),尿道狹窄2例(11.8%),均無(wú)陽(yáng)痿并發(fā)癥發(fā)生。

總之,后尿道損傷的早期處理,應(yīng)充分考慮患者的具體情況,尿道不完全斷裂傷且病情穩(wěn)定,能夠順利經(jīng)尿道外口插入導(dǎo)尿管者,就不必要進(jìn)行其他手術(shù);在病情穩(wěn)定和條件許可下,首選Ⅰ期尿道吻合術(shù)或膀胱頸會(huì)陰部貫穿牽引固定術(shù),以便取得最佳遠(yuǎn)期效果;患者休克及合并其他重要器官損傷者則選擇膀胱造瘺術(shù),以保證患者生命安全。

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