李桂仙

正常位置的胎盤(pán),在妊娠 20周后至胎兒娩出前的任何期間,與子宮壁分離稱為胎盤(pán)早期剝離,其危害性大,早期診斷可減少母嬰死亡率。本文通過(guò)對(duì)我院 2003年 7月至 2009年9月間,經(jīng)手術(shù)證實(shí)的 52例胎盤(pán)早期剝離聲像圖進(jìn)行分析,從病史體征、剝離面大小、圖像表現(xiàn)等情況進(jìn)行分析,同時(shí)評(píng)估超聲波的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例來(lái)源于經(jīng)手術(shù)治療或產(chǎn)后證實(shí)的胎盤(pán)早期剝離患者 52例。妊娠月份在 5至 9個(gè)月之間。術(shù)前全部病例均進(jìn)行了彩色多普勒超聲檢查,有剖腹產(chǎn)手術(shù)后及產(chǎn)后診斷資料。

1.2 方法 采用飛利浦彩超診斷儀,凸陣探頭,頻率為 3.5-5.0MH z。常規(guī)產(chǎn)科超聲探查加胎盤(pán)重點(diǎn)掃查,詳細(xì)記錄患者癥狀體征,超聲波聲像圖表現(xiàn)等情況。

2 結(jié)果

2.1 52例胎盤(pán)早期剝離患者中,20例為輕型患者,占38.5%,重型患者 32例,占 61.5%。超聲波產(chǎn)后診斷胎盤(pán)早剝 50例,漏診 2例,檢出率為 96%,漏診率為 4%。

2.2 本組二維圖像[1]顯示,輕型患者 20例中。

2.2.1 3例僅顯示胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)不規(guī)則稍高回聲區(qū),同時(shí)有外傷病史,癥狀體征不明顯,1例超聲考慮胎盤(pán)早剝,經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院,2例誤診為胎盤(pán)內(nèi)血管瘤,臨床觀察治療3～5d后胎兒死于宮腔內(nèi),后經(jīng)手術(shù)治療確診為胎盤(pán)早期剝離。

2.2.2 輕型患者中10例均為胎盤(pán)子宮壁之間出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則液性暗區(qū),其內(nèi)可見(jiàn)散在光點(diǎn)回聲,經(jīng)隨訪和超聲波動(dòng)態(tài)觀察,6例治療后液性暗區(qū)逐步吸收,患者未出現(xiàn)明顯癥狀體征,好轉(zhuǎn)出院,4例出現(xiàn)陰道出血明顯增多,腹痛加劇及妊娠子宮硬度加大等癥狀,超聲波探查液性暗區(qū)增多,胎盤(pán)增厚,未見(jiàn)胎心音,后經(jīng)手術(shù)證實(shí)為胎盤(pán)早剝,胎兒宮內(nèi)死亡。

2.2.3 7例胎盤(pán)與子宮之間可見(jiàn)混雜回聲團(tuán)塊,輕微腹痛,少量陰道流血,4例經(jīng)治療后癥狀減輕,復(fù)查超聲波后,混雜回聲團(tuán)塊體積明顯減少,好轉(zhuǎn)出院。3例腹痛加劇,陰道出血增多,妊娠子宮硬度加大,復(fù)查超聲波,胎心音減慢,胎盤(pán)明顯增大,經(jīng)剖腹產(chǎn)后,證實(shí)胎盤(pán)早期剝離。

2.3 重型患者 32例,少量陰道出血量,腹痛劇烈,嚴(yán)重者伴有惡心嘔吐,面色蒼白,腹部檢查子宮張力極高,硬如板狀,有壓痛,子宮大于妊娠月份,胎位不清,胎心音不清,超聲波[2]檢查,胎盤(pán)增厚變大,幾乎占據(jù)大部分宮腔,胎兒被擠壓在一邊,胎盤(pán)內(nèi)部回聲紊亂,5例患者胎心音不規(guī)則,緩慢,27例患者胎死宮內(nèi),均急診行剖腹產(chǎn)手術(shù),32例患者孕婦轉(zhuǎn)危為安,胎兒死亡,手術(shù)后證實(shí)為重型胎盤(pán)早剝。

3 討論

胎盤(pán)早期剝離是妊娠 20周后或分娩期,正常胎盤(pán)在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離。主要病理變化為底脫模層出血,形成血腫,胎盤(pán)自宮壁剝離。根據(jù)胎盤(pán)早剝血液外流情況有顯性出血、隱性出血或混合性出血 3種。臨床上多見(jiàn)混合性出血。病因與血管病變、機(jī)械性因素和子宮靜脈壓突然升高有關(guān)。

3.1 產(chǎn)婦來(lái)醫(yī)院做超聲波檢查時(shí),超聲波醫(yī)生要養(yǎng)成習(xí)慣詢問(wèn)此次超聲波檢查目的,了解病史和癥狀,了解是正常的產(chǎn)前常規(guī)檢查,或是有外傷病史,是否有腹痛、陰道流血、貧血、腹部子宮軟硬度等情況。一般常規(guī)檢查后,再根據(jù)病史體征重點(diǎn)掃查胎盤(pán)。超聲波醫(yī)生在掌握理論知識(shí)的同時(shí),檢查時(shí)要仔細(xì)地按一定的順序進(jìn)行掃查,并且不斷總結(jié)積累經(jīng)驗(yàn),因?yàn)榕R床癥狀輕時(shí)容易造成誤診漏診,超聲診斷胎盤(pán)早剝的程度,可給臨床醫(yī)生提供可靠的治療依據(jù),若剝離面大,病情危重,則需立即終止妊娠,搶救孕婦及胎兒生命,特別對(duì)有不典型腹痛、腹部張力高、陰道流血、臨床上懷疑有胎盤(pán)早剝的病理,超生有極大的臨床價(jià)值,可協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)生及時(shí)作出判斷,迅速處理。

3.2 隨著超聲波診斷儀和超聲波診斷技術(shù)的不斷提高,本組診斷符合率為 96%,漏診率為 4%。其檢查符合率的高或低,認(rèn)為與下列因素有關(guān)。

3.2.1 病史和體征是超聲診斷胎盤(pán)早剝的關(guān)鍵,可由于有些超聲醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足,工作量又大,而未引起足夠重視。

3.2.2 剝離面積小,臨床癥狀輕時(shí)容易漏診,掃查時(shí)應(yīng)仔細(xì)。

3.2.3 后壁胎盤(pán)因遠(yuǎn)場(chǎng)分辨力較差,不易診斷。

3.2.4 儀器的分辨力及操作者的經(jīng)驗(yàn)也是影響診斷的重要因素。

綜上所述,胎盤(pán)早期剝離的診斷,輔助檢查方面超聲波是首選的方法,如果聲像圖有以下特征,同時(shí)病史和體征支持,應(yīng)充分考慮胎盤(pán)早剝:①胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)不規(guī)則稍高回聲區(qū),內(nèi)部回聲欠均勻,為外傷后胎盤(pán)挫裂傷,此時(shí)要排外胎盤(pán)血管瘤,胎盤(pán)血管瘤位于胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)或突向羊膜腔,內(nèi)部回聲較均勻,邊界清;②胎盤(pán)子宮壁間出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則夜性暗區(qū),其內(nèi)看見(jiàn)散在光點(diǎn)光斑回聲,常見(jiàn)于隱性出血,產(chǎn)后胎盤(pán)面見(jiàn)血凝塊;③胎盤(pán)子宮壁之間見(jiàn)中等密度光團(tuán)回聲,為胎盤(pán)母體面有機(jī)化血凝塊;④胎盤(pán)邊緣長(zhǎng)型索狀腫物,或胎膜與宮壁間見(jiàn)凸向羊膜腔內(nèi)腫物,呈液性區(qū)或低回聲,產(chǎn)后檢查胎盤(pán),為胎盤(pán)血竇破裂出血;⑤胎盤(pán)異常增厚,產(chǎn)后胎盤(pán)母體面有大面積血凝塊;⑥羊水內(nèi)出現(xiàn)散在漂浮的小光點(diǎn),由血性羊水所致。

[1] 謝紅寧,李麗娟,朱云曉,等.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2005:174-176.

[2] 曹海根,王金銳,等.實(shí)用腹部超聲診斷學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2006:433-434.