王雙妹

大面積腦梗死36例診療體會

王雙妹

目的 探討大面積腦梗死的病因、臨床特點、治療與預(yù)后的關(guān)系。方法 回顧性分析36例腦梗死患者的臨床表現(xiàn)、頭顱CT檢查結(jié)果及治療和預(yù)后。結(jié)果 本組36例,經(jīng)抗凝、降顱壓等積極治療,9例死亡,27例存活。其中基本治愈5例,病情好轉(zhuǎn)18例,轉(zhuǎn)外科手術(shù)1例,病情無好轉(zhuǎn)3例。結(jié)論 大面積腦梗死的病死率、致殘率較高,經(jīng)積極有效地治療及康復(fù)訓(xùn)練,仍可取得較好的效果。

大面積腦梗死;腦栓塞;治療

大面積腦梗死是指因頸總動脈、頸內(nèi)動脈或大腦中動脈主干閉塞而引起大腦半球較大面積的梗死,其表現(xiàn)除常見的臨床表現(xiàn)外,還出現(xiàn)因急性顱內(nèi)壓增高所致的頭痛、嘔吐、意識障礙。嚴重者因腦疝而死亡[1]。是腦梗死中較嚴重的一類,搶救成功后患者的生活質(zhì)量低。收集我院2005年8月至2008年8月收治的大面積腦梗死36例,對其臨床特點及處理方法進行回顧性分析,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例患者中男26例,女10例;年齡34～76歲,平均68.2歲,既往有高血壓病16例,冠心病12例,心房纖顫9例,糖尿病5例,高脂血癥4例,腦梗死6例,腦出血1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 情緒激動或活動中發(fā)病22例,安靜或睡眠狀態(tài)下發(fā)病14例;頭痛發(fā)病者6例,不同程度意識障礙18例,抽搐4例,尿失禁6例,雙眼側(cè)視麻痹4例,肺部感染5例,應(yīng)激性潰瘍3例,心力衰竭1例。

1.3 頭部CT檢查 所有病例入院后即給予頭顱CT檢查, 24～48 h后復(fù)查CT均顯示大面積腦梗死灶,病變在顳頂枕葉11例,頂枕葉9例,額頂葉5例,顳頂葉3例,額顳頂葉2例,半球2例,額顳葉2例,腦室受壓2例。

1.4 治療 根據(jù)發(fā)病時間及影像學(xué)檢查分別處理,超早期的發(fā)病6 h內(nèi)者,給予尿激酶溶栓治療,發(fā)病超過6 h或已有影像學(xué)改變者常規(guī)給予甘露醇、甘油果糖或速尿等降顱壓,低分子肝素抗凝或腸溶阿斯匹林等抗血小板聚集治療。合并腦疝,病情進行加重的給予手術(shù)去骨瓣減壓治療。

2 結(jié)果

死亡9例,存活27例,其中基本治愈5例,病情好轉(zhuǎn)18例,轉(zhuǎn)外科手術(shù)1例,病情無好轉(zhuǎn)3例,所有存活患者均遺留神經(jīng)功能缺損癥狀。存活的27例中,經(jīng)短期治療后,5例病情輕的遺留肢體偏癱,生活能部分自理,其余的經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練,3個月后隨訪,10例生活能部分自理,12例生活仍不能自理。

3 討論

大面積腦梗死是指腦組織的梗死灶較大,大多為腦動脈主干閉塞所致的腦梗死,往往伴有明顯的腦水腫、顱內(nèi)壓增高。目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一定義。本病老年人多見,多數(shù)為大腦中動脈梗死。腦動脈硬化、高血壓、冠心病、心房纖顫、糖尿病、高脂血癥是其主要危險因素。

大面積腦梗死的治療原則是改善局部供血、降低缺血程度,減輕腦水腫[2]。目前公認的治療方法有:①藥物溶栓、脫水、神經(jīng)保護劑治療;②過度換氣治療,通過機械通氣,增加二氧化碳排出量,改變腦脊液pH值,從而引起腦血管收縮,減少腦血流量,降低顱內(nèi)壓;③亞低溫治療[3];應(yīng)用物理或化學(xué)的方法將人體的體溫降低至28℃～35℃,以保護腦組織;④手術(shù)治療[4];包括去骨瓣減壓術(shù),缺血壞死腦組織的切除。大面積腦梗死出現(xiàn)腦疝時,藥物治療往往難以阻止病情的進一步惡化,此時必須手術(shù)治療來減輕缺血腦組織對健康組織的壓迫。梗死面積越大,累及的范圍越廣泛,所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損越明顯,腦水腫亦出現(xiàn)的越早。嚴重的腦水腫壓迫中線結(jié)構(gòu)使之移位,導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)、代謝、內(nèi)分泌及覺醒等重要生理功能及生命活動的紊亂,出現(xiàn)高血糖、高熱、心率增快、血壓不穩(wěn)及不同程度的功能障礙,甚至導(dǎo)致急性心梗、心律失?；蜮?上消化道出血、腦疝、心腎功能衰竭以及并發(fā)感染等極為嚴重的后果。

大面積腦梗死致殘率高、病死率高、預(yù)后差,嚴重影響患者生活質(zhì)量。因此,早期控制腦血管病的危險因素,預(yù)防發(fā)作十分重要。同時,早期也需慎用溶栓藥物,積極治療各種并發(fā)癥。大面積腦梗死治療上雖然棘手,但是通過上述處理,會取得較好的療效。

[1] 王維治,羅祖明．神經(jīng)病學(xué)．人民衛(wèi)生出版社,2002:131．

[2] 崔敏,陳文軍．大面積腦梗死的治療進展．卒中與神經(jīng)疾病, 2006,13(5):315-316．

[3] 王曉玲,王世民,只述達,等．亞低溫治療大面積腦梗死的臨床研究．中華神經(jīng)科雜志,2006,38(4):255-257．

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