關(guān)艷杰

顱腦損傷是一種常見的外傷,不論在和平建設(shè)環(huán)境或作戰(zhàn)時(shí)都可發(fā)生,如不及時(shí)搶救將給病原帶來不可逆的后果。顱腦損傷病情復(fù)雜、變化大,在急性期應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)問題,這就要求護(hù)士必須掌握顱腦損傷的主要病理和臨床表現(xiàn),分析病情變化的特點(diǎn)及臨床意義,為爭(zhēng)分奪秒的搶救提供可靠依據(jù)。

1 術(shù)后觀察要點(diǎn)

1.1 瞳孔 對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高危象非常重要。觀察兩側(cè)瞳孔大小及對(duì)光反射,是否等圓,要連續(xù)觀察,并記錄其動(dòng)態(tài)變化。如一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大、對(duì)光反射遲鈍伴有意識(shí)障礙,則提示腦受壓及腦疝,動(dòng)眼神經(jīng)受損。如雙側(cè)瞳孔散大,眼球固定,對(duì)光反射消失,伴深昏迷,提示病情危重,意識(shí)的動(dòng)態(tài)變化能反映腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的機(jī)能狀態(tài)及損傷程度。

1.2 生命體征 顱腦損傷后一般都應(yīng)每隔 30～60 mi n測(cè)一次生命體征,如果脈搏 ＜60次/m i n而洪大、呼吸 ＜14次/mi n且慢而深、血壓升高,常表示顱壓增高或腦疝初期。出現(xiàn)脈搏快而弱、血壓下降、呼吸慢甚至不規(guī)則或出現(xiàn)嘆息樣呼吸為腦疝晚期。術(shù)后體溫正常又上升應(yīng)考慮到切口感染、顱內(nèi)和其他部位感染,體溫低于正常或不升表示周身衰竭病情危重。

1.3 意識(shí)狀態(tài) 觀察術(shù)后患者的睡眠狀態(tài)、呼之可以應(yīng)答、有無刺激反應(yīng)、意識(shí)是否清楚,如昏迷-清醒-再昏迷并進(jìn)行性加重,或無昏迷而以后昏迷是顱內(nèi)血腫的征兆。

1.4 肢體活動(dòng) 觀察有無偏癱、抽搐及發(fā)作的時(shí)間、部位、程度、肌力及肌張力改變情況,有無病理反射及定位體征等。如傷后即出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙表示腦挫傷,如繼發(fā)雙側(cè)肢體活動(dòng)障礙可能為腦疝的體征之一,再結(jié)合瞳孔變化及肢體活動(dòng)障礙即可做出定位診斷。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)后回病房的護(hù)理 開顱術(shù)一般為全麻,體位應(yīng)去枕平臥,頭向一側(cè),以免嘔吐,引起窒息。每 15～30 m i n測(cè)血壓、脈搏、呼吸。密切觀察傷口有無滲血、滲液。注意引流管是否通暢,按醫(yī)囑合理調(diào)節(jié)輸液速度,注意保暖。

2.2 保持呼吸道通暢 顱腦損傷昏迷時(shí),要適時(shí)翻身、拍背、吸痰,必要時(shí)行氣管插管或氣管切開,要保持空氣濕化。在氣管套管口蓋雙層濕紗布,地面灑水,暖氣片上放置水槽,噴霧等。注意觀察痰液的量、色、味和黏度,若濕化不足,分泌物濃縮粘稠,若濕化過度,分泌物稀薄而量多。吸痰時(shí),嚴(yán)格無菌操作,每次吸痰不超過 15 s,做到輕、提、轉(zhuǎn)、快、抖,吸痰前后增加吸氧濃度。

2.3 顱內(nèi)引流管的護(hù)理 顱腦外傷開顱術(shù)后均放置 1～2根引流管。要妥善固定顱腔引流管及引流袋,防止滑脫或被患者躁動(dòng)時(shí)抓落。腦室引流管要高于側(cè)腦室前腳 10～15 c m。引流管要保持通暢,在無菌操作下每日更換引流袋。觀察并記錄引流液的量、色、性質(zhì)。搬動(dòng)患者時(shí),夾閉引流管,預(yù)防逆行感染。若硬膜下引流管 18 h的引流量大大超過C T報(bào)告,而患者病情無好轉(zhuǎn)甚至加重,要考慮是否有繼發(fā)出血的可能,應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。

2.4 重點(diǎn)監(jiān)測(cè)

2.4.1 血壓和脈搏 每 15 mi n監(jiān)測(cè)一次,如血壓休克指數(shù)由小轉(zhuǎn)大提示休克惡化。

2.4.2 尿量 昏迷患者放置導(dǎo)尿管,記錄每小時(shí)尿量,若＜0.5 m l/(k g? h)則提示血容量不足。若 ＜17 m l/h應(yīng)警惕腎衰竭。

2.4.3 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)或腰穿測(cè)壓 顱內(nèi)壓 ＞18kPa或腰穿壓力 ＞300 m m H2O為顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象,如顱內(nèi)壓 12～18 k P a或腰穿壓力＜300 m m H2O時(shí)提示可能顱內(nèi)壓增高。

2.4.4 測(cè)量血細(xì)胞壓積和血液粘稠度以及動(dòng)脈血乳酸含量估計(jì)血紅蛋白及血液攜帶氧的能力及有無酸中毒。

2.4.5 血?dú)夥治?休克時(shí)P a O2常低于正常值。

3 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥

加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,防止并發(fā)癥的發(fā)生。意識(shí)不清、癱瘓患者,應(yīng)定時(shí)翻身,對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩,設(shè)立翻身卡,記錄每次翻身時(shí)受壓部位皮膚情況?；杳曰颊叨嘁蚝粑δ懿?長(zhǎng)期臥床而易并發(fā)墜積性肺炎,給予翻身、扣背及更換體位,有利于痰液排除。保持大便通暢,防止便秘導(dǎo)致或加重顱內(nèi)出血。加強(qiáng)口腔護(hù)理,每天用生理鹽水或雙氧水或甲硝唑液清洗口腔2次,張口呼吸的患者用生理鹽水紗布覆蓋口腔,避免口腔炎及黏膜潰瘍的發(fā)生。對(duì)留置導(dǎo)尿的患者,每日消毒尿道口2次,每日更換集尿袋,防止尿管扭曲,集尿袋不得高于尿道口,以防尿液逆流,引起感染。

顱腦損傷病員經(jīng)及時(shí)手術(shù)治療后,有的可留下程度不同的后遺癥,而且有些后遺癥的恢復(fù)需要很長(zhǎng)過程,如肢體癱瘓病員要鼓勵(lì)功能鍛煉,讓患者了解功能鍛煉的目的是防止肢體肌肉萎縮、關(guān)節(jié)韌帶強(qiáng)直。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)量由小到大,運(yùn)動(dòng)范圍由近到遠(yuǎn),由被動(dòng)到主動(dòng),直至完全恢復(fù),有些甚至可終身留有后遺癥。因此,需要護(hù)士幫助病員共同努力,樹立信心,持之以恒,爭(zhēng)取成功,早日康復(fù)。置,建立使用登記本,記錄使用時(shí)間、使用人員、儀器運(yùn)轉(zhuǎn)及維修情況,為了提高儀器的使用率、完好率,降低故障率,操作者要熟練掌握有關(guān)儀器的性能和用法,嚴(yán)格按操作規(guī)程執(zhí)行。因關(guān)節(jié)腔內(nèi)操作,無菌要求高,一旦患者腔內(nèi)感染,膝關(guān)節(jié)功能將受到嚴(yán)重影響,因此要求術(shù)中嚴(yán)格無菌操作,手術(shù)護(hù)士熟練掌握關(guān)節(jié)系統(tǒng)的性能及操作步驟,對(duì)確保手術(shù)成功有積極的作用。

[1] 苗鳳珍,韓淑杰,王鳳霞 .膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后.骨關(guān)節(jié)疾病護(hù)理與康復(fù),2006,1(1):218.

[2] 洪曄.膝關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)的手術(shù)配合.護(hù)士進(jìn)修雜志,2003,18(9):822.