任青敏

多發(fā)傷是指由一種致傷因素所造成的多部位、多臟器的嚴(yán)重?fù)p傷。嚴(yán)重多發(fā)傷的特點(diǎn)是傷情變化快,各部位損傷互相影響,病死率高。有報(bào)道,受傷 2、3、4、5個(gè)部位的病死率分別為 49%、60%、68%和 71%[1]。因此,在急診科進(jìn)行搶救工作是拯救嚴(yán)重多發(fā)傷患者生命的關(guān)鍵所在,而積極有效的護(hù)理對(duì)搶救工作的成功與否至關(guān)重要。自 2007年 1月至 2009年 12月,作者參與搶救嚴(yán)重多發(fā)傷 126例,現(xiàn)將急救護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者 126例,男 93例,女 33例;年齡最大 76歲,最小 4歲,平均 68歲。損傷原因:交通事故 73例,墜落傷 26例,刀砍傷 23例,機(jī)器絞壓傷 3例,其他傷 1例。損傷部位:顱腦損傷 78例,頸部 22例,頜面 16例,胸部 65例,腹部 81例,四肢 102例,脊柱 11例,骨盆 19例,外周血管 13例。患者受傷后來(lái)四平市中心人民醫(yī)院就診時(shí)間為 10 m i n～3 h,就診時(shí)心跳呼吸停止 2例,處于瀕死狀態(tài) 13例,其余均處于休克狀態(tài)。

2 急救措施

2.1 迅速判定、評(píng)估患者傷情 多發(fā)傷常出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理紊亂而危及生命,其早期處理包括急救、復(fù)蘇、?？谱o(hù)理等一系列措施,無(wú)論哪一個(gè)步驟處理不當(dāng)都會(huì)影響患者的生命安全[2]。因此接診時(shí)要簡(jiǎn)單詢問(wèn)病史,根據(jù)患者的瞳孔、意識(shí)、呼吸、血壓、脈搏、體位、出血等情況,初步、準(zhǔn)確地判定患者的全身情況及致命的損傷部位和需要采取的緊急搶救措施。

2.2 迅速建立靜脈通道,快速補(bǔ)充血容量 休克對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者生命的威脅最大,本組患者均處于不同程度的休克狀態(tài)。加快補(bǔ)充有效循環(huán)血量是搶救嚴(yán)重多發(fā)傷休克的重要措施[3]。迅速建立雙靜脈通道,選用肘靜脈或頸靜脈,采用 18～22號(hào)靜脈套管針,保證大量輸血、輸液通暢。在前 30 mi n內(nèi)輸平衡液 1500 m l,然后輸入膠體,其晶體與膠體之比為 3：1,保證在短時(shí)間內(nèi)能夠增加膠體滲透壓,以提高并穩(wěn)定血壓。根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓、尿量等調(diào)節(jié)液體滴速。在建立靜脈通道時(shí)要注重部位的選擇,應(yīng)避開傷肢。本組 36例患者就診時(shí)血壓均＜50 m mH g,經(jīng)快速大量補(bǔ)充液體,28例血壓明顯回升,為手術(shù)和后繼治療創(chuàng)造了條件。5例重型腹腔內(nèi)出血血壓不能糾正者,直接送手術(shù)室手術(shù)。

2.3 保持呼吸道通暢 嚴(yán)重多發(fā)傷多伴有呼吸道梗阻以致窒息,發(fā)生窒息原因有咽喉部被血、黏痰或嘔吐物等阻塞,昏迷患者的舌后墜,下頜骨骨折等。應(yīng)迅速清除呼吸道異物,取出口腔、鼻腔的異物,如活動(dòng)性假牙、血塊等,及時(shí)吸凈呼吸道分泌物、血液、痰液、嘔吐物等,對(duì)舌后墜患者用舌鉗適當(dāng)拉出。給予面罩吸氧,氧氣量 4～6 L/m i n本組 29例行氣管插管,給予呼吸機(jī)輔助呼吸,潮氣量維持 10～15 m l/k g,吸/呼比值為1.5：1。3例因傷勢(shì)過(guò)重死亡,26例送 I C U繼續(xù)救治,治愈出院。

2.4 及時(shí)控制出血 嚴(yán)重多發(fā)傷患者出血非常常見,特別是開放性傷,出血快、失血多,在短時(shí)間內(nèi)可造成患者血容量銳減而導(dǎo)致休克死亡。正確處理、控制出血是早期急救護(hù)理的重要手段。對(duì)于開放性骨折、活動(dòng)性出血的患者,要給予夾板固定和無(wú)菌敷料加壓包扎止血,只有有效地止血才能糾正休克。

2.5 嚴(yán)密觀察與監(jiān)測(cè) 采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度,了解患者心肺功能,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正心律失常、心源性休克。根據(jù)中心靜脈壓,把握和控制補(bǔ)液量及滴數(shù)。觀察呼吸頻率、節(jié)律和深淺變化,根據(jù)血氧飽和度了解缺氧情況,隨時(shí)調(diào)整吸氧濃度,確保有效給氧。留置導(dǎo)尿管,觀察尿液顏色,準(zhǔn)確記錄尿量,了解泌尿系統(tǒng)受損情況。注重保持胃管、胸腔引流管等管道通暢、固定,觀察引流液的量、顏色、速度及外形,了解有無(wú)活動(dòng)性出血。嚴(yán)密觀察病情,對(duì)于嚴(yán)重腹部擠壓傷患者,注重有無(wú)膈肌破裂、腹腔臟器損傷;對(duì)于四肢爆炸傷患者,注重有無(wú)超高壓所致的腹腔內(nèi)臟破裂;對(duì)于墜落傷患者,了解落地姿勢(shì)及肢體著地點(diǎn),注重有無(wú)脊柱損傷或顱底骨折,股骨近端骨折是否合并同側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位,在搬運(yùn)及監(jiān)測(cè)過(guò)程中均應(yīng)有重點(diǎn)的監(jiān)護(hù);對(duì)于顱腦損傷患者,注重觀察瞳孔是否等大等圓,有無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。對(duì)于外周血管損傷加壓包扎患者,注重觀察傷口滲血、肢端血運(yùn)及患肢活動(dòng)情況。

2.6 積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)有緊急手術(shù)指征的患者,及時(shí)做好采血、配血、備皮、藥物試驗(yàn)等術(shù)前準(zhǔn)備,通知手術(shù)室、麻醉科作好相應(yīng)準(zhǔn)備,護(hù)送患者進(jìn)手術(shù)室,并與手術(shù)室護(hù)士作嚴(yán)格的床頭交接班。

2.7 預(yù)見性協(xié)調(diào)各科室間的工作,縮短各項(xiàng)處置時(shí)間 嚴(yán)重多發(fā)傷的患者搶救工作涉及的科室范圍廣,為使患者的搶救工作不受任何阻力,贏得搶救的最好時(shí)機(jī),護(hù)士有預(yù)見性地協(xié)調(diào)好與其他科室的工作,在救治患者的同時(shí)通知有關(guān)科室,使急救工作暢通無(wú)阻,使急診科真正地成為生命的綠色通道。盡量縮短急診 B超、X片、C T等檢查的時(shí)間。

3 結(jié)果

全組 126例嚴(yán)重多發(fā)傷的患者中,搶救脫險(xiǎn) 116例,搶救成功率為 92.1%,死亡 10例,死亡率 7.1%死亡患者中急診搶救室死亡 8例,院前死亡 2例,2例送手術(shù)室途中死亡。

4 討論

嚴(yán)重多發(fā)傷患者的急救過(guò)程中,時(shí)間性、有預(yù)見性、針對(duì)性的護(hù)理以及科學(xué)運(yùn)用急救程序,有著重要的作用。①要有時(shí)間觀念,為贏得創(chuàng)傷患者急救“黃金 1 h”,護(hù)士必須不斷提高急救意識(shí),建立快速反應(yīng)的搶救機(jī)制;②多發(fā)傷患者病情復(fù)雜,護(hù)士必須具有敏銳的觀察能力,保持清醒的頭腦,確保護(hù)理工作的針對(duì)性,準(zhǔn)確性;③多發(fā)傷患者的病情變化快,護(hù)士不能單純被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑,而應(yīng)有預(yù)見性地提醒醫(yī)生,預(yù)見病情發(fā)展變化;④科學(xué)地運(yùn)用急救程序是提高搶救成功率的保證。搶救中合理分工制度,即一人負(fù)責(zé)呼吸道治理,確保呼吸道通暢;一人負(fù)責(zé)迅速建立靜脈通道,保證輸血、輸液及各種藥物使用的順暢;一人負(fù)責(zé)病情記錄和急救藥物、器械的供給;可避免搶救混亂的局面。在臨床護(hù)理過(guò)程中,分清輕重緩急,靈活、有的放矢地執(zhí)行急救程序,對(duì)降低死亡率,提高搶救成功率非常重要。

[1] 李力群,蔡汝賓.嚴(yán)重多發(fā)傷在加強(qiáng)醫(yī)療中的幾個(gè)問(wèn)題.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2003,12:573-584.

[2] 王庸晉.急救護(hù)理學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2001:229.

[3] 張亞卓,趙文靜,張凱春,等.嚴(yán)重創(chuàng)傷急救護(hù)理進(jìn)展.中華護(hù)理雜志,1996,31:4.