楊莉 鄭艷華 靳海燕

1例重癥藥物疹合并糖尿病患者的護理

楊莉 鄭艷華 靳海燕

藥物;藥物疹;糖尿病;護理

藥物疹是一種常見的藥物不良反應,是藥物通過靜脈、肌肉、口服、吸入等途徑進入人體引起的皮膚粘膜反應。其中大皰性表皮松解萎縮壞死型藥疹是最嚴重的類型之一。同時合并糖尿病在臨床也實屬罕見。我科于 2009年 11月救治一名因應用多種藥物(苯巴比妥鈉注射液、鹽酸羅哌卡因,枸椽酸芬太尼注射液、復方氨林巴比妥注射液)出現(xiàn)嚴重的藥物疹,經(jīng)過作者精心的治療,細心的護理,全身破損表皮全部愈合良好,住院 52 d,已康復出院。

1 臨床資料

患者男,63歲。因前列腺增生、膀胱結(jié)石 2型糖尿病入院,擇期手術(shù),術(shù)前術(shù)中給予苯巴妥鈉注射液 0.2 g肌注,及麻醉用藥、術(shù)后患者胸部、臀部出現(xiàn)淡紅色片狀斑疹,當日下午體溫 38.5℃給予復方氨林巴比妥注射液 3m l肌注,0.9%生理鹽水 500ml地塞米松 10mg靜點,10%葡萄糖酸鈣 20ml靜脈推注。次日,斑疹面積增大,色暗紅,繼續(xù)出現(xiàn)水皰,體格檢查,患者無高熱、無乏力、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉,體溫36℃,皮膚?？魄闆r:軀干四肢見圓形、橢圓形、水腫性暗紅色斑疹呈對稱形。界清,大小不等松馳性水皰、大皰、稍受外力形成糜爛面,大量滲出,觸痛明顯,尼氏征陽性,皮疹面積約占體表面積 40%。皮疹以四肢居多,口腔黏膜、鞏膜、肛周無斑疹,陰囊皮膚潮紅,暗紫色斑疹,無水皰及破潰,血常規(guī):白細胞 14.3×109/L,空腹血糖 15.3mmol/L,鉀 3.45mmol/L,二氧化碳結(jié)合力 19.4mmol/L,總蛋白 48.7 g/L,白蛋白 34.2g/L,球蛋白 14.5 g/L,尿常規(guī)葡萄糖(+4)蛋白(-)酮體(-)便潛血(±)診斷:大皰性表皮松解萎縮壞死型藥疹。2型糖尿病。治療方法:治療原則:激素沖擊療法、調(diào)整血糖值、抗感染。靜點分三路進行:第一路:早 8:00,0.9%的生理鹽水 250 ml地塞米松 15mg,緩慢靜點,維持 12 h,晚 8:00,0.9%生理鹽水 250ml地塞米松 10mg維持 12 h,這樣,地塞米松從 25 mg/24h～2.5mg/24 h,歷時 18 d,改口服醋酸潑尼松片。第二路靜點:5%葡萄糖注射液 500 ml,胰島素 18u緩慢靜點。第三路靜點:左氧氟紗星 100ml,2次/d,生理鹽水 500ml,妥布霉素 0.16g,1次/d,補充維生素 C 5.0 g,氯化鉀 3.0 g,血漿 200ml,隔日一次,口服地氯雷他啶,西替利嗪,外敷:0.9%生理鹽水 500 ml,慶大霉素 80萬,地塞米松 10mg,3次/d,0.9%生理鹽水 500m l,高滲鹽水 10ml濕敷,外涂:尤卓爾、恩膚霜、曲咪新乳膏注意加強病室的管理,注重心理護理,從而縮短了住院時間。

2 護理

2.1 嚴密消毒隔離 將患者安置在單人房間,因患者大量應用激素機體免疫力降低,使血糖升高,易誘發(fā)感染,每日用含氯消毒液擦拭患者床頭桌、椅、拖布用消毒液浸濕擦拭地面,房門入口處鋪用消毒液浸濕的門墊、紫外線空氣消毒,2次/d,每次 35min,每日更換高壓消毒滅菌,床單、被套、患者服,保持床鋪整潔無渣屑,因患者需暴露下身,室溫應在 24℃-28℃防止著涼感冒,醫(yī)護人員操作前后洗手戴口罩,出入穿鞋套、向患者及家屬做好解釋工作,減少探視人員,防止交叉感染。

2.2 皮膚護理

2.2.1 保持未破潰皮膚清潔干燥,恩膚霜軟膏輕輕涂擦 3次/d,表皮松解大皰處用碘伏消毒后,取無菌注射器沿大皰邊緣輕輕刺入,盡量一次吸干凈,再次消毒針眼處,囑患者勿搔抓、翻身時勿擦破表皮,觀察皮損變化。

2.2.2 皰壁破潰、糜爛的護理 臀部、雙側(cè)下肢表皮破潰、糜爛、給予 0.9%生理鹽水 500m,慶大霉素 80萬地塞米松 10 mg,濕敷 2次/d,20m in,之后用紅外線遠處照射,待創(chuàng)面干燥,局部涂尤卓爾、曲味新乳膏,3次/d,滲出較多的創(chuàng)面,0.9%生理鹽水 500ml加入 10%氯化鈉注射液 10m l,局部濕敷待好轉(zhuǎn)為止,經(jīng)過 15 d后,一些創(chuàng)面面積縮小表面干燥、結(jié)痂、脫落、留下色素沉著。

2.3 血糖監(jiān)測 采用快速血糖儀監(jiān)測法,5次/d,即早、晚餐前 30min,餐后 2 h,午餐后 2 h,做好動態(tài)血糖值記錄并制成表格,供醫(yī)生參考,隨時調(diào)整胰島素用量,患者出院前空腹血糖 5.6mmol/L,用諾和靈筆皮下注射,諾和靈早 27u,晚 22u。

2.4 飲食護理 因患者皮損面積大,滲液多,故體內(nèi)蛋白質(zhì),水、電解質(zhì)酸堿平衡受影響。囑患者進食高蛋白、高維生素、高熱量、低糖飲食,多食雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜,忌海鮮、辛辣食物,多飲水 3000ml/d以上注意定時、定量、主副食搭配、粗細糧搭配,營養(yǎng)均衡,晨晚囑患者用 0.9%生理鹽水漱口。

2.5 藥物不良反應觀察 因激素用量較大,時間相對較長,導致抗體免疫機能下降,影響創(chuàng)面愈合,在治療過程中發(fā)現(xiàn)總蛋白,血鉀低于正常值,給予血漿 200m l,隔日一次靜點,每日補液中加入氯化鉀 3.0防止發(fā)生低鉀血癥。定期復查,肝功、腎功離子。血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗,尿查霉菌,尿便常規(guī),給予護肝片、B族維生素類甲氰咪胍藥物,注意口腔黏膜變化,及消化道癥狀,出血現(xiàn)象,保持大便通暢,注意排便顏色、性質(zhì)、量。

2.6 心理護理 因病情發(fā)展迅速,皮疹面積較大,患者恐懼,焦慮,我們及時對患者進行心理疏導、安慰,為了減輕患者換藥時的疼痛,經(jīng)常與他交談分散其注意力,病情稍有好轉(zhuǎn),我們就說:“今天你又進步了。”由于患者的積極配合,治療、護理才能順利進行,終于戰(zhàn)勝了病魔。

3 討論

我科室全體醫(yī)護人員,認真分析查找藥疹原因,總結(jié)經(jīng)驗教訓,一致認為,入院時詢問藥物過敏史不詳細,應加強醫(yī)患溝通,科室之間溝通,學習了藥物不良反應,認為由苯巴比妥鈉注射液和復方氨林巴比妥注射液引起的藥疹可能性大,已囑患者及家屬牢記引起藥疹的藥物名稱,有身體不適盡量到醫(yī)院就診。

小結(jié):重癥藥物疹合并糖尿病實屬罕見,因醫(yī)院條件有限給醫(yī)療護理工作帶來很大的難度。我們克服了重重困難,控制感染、嚴密隔離,調(diào)控血糖,飲食及營養(yǎng),補充水和電解質(zhì)等多方面精心治療護理下,患者切口及皮損創(chuàng)面愈合良好,未出現(xiàn)任何并發(fā)癥,患者滿意。住院 52 d順利出院。

[1] 舒婭.1例大皰性表皮松解萎縮型藥疹患者的護理:中華護理雜志,2001,12(2):948-949.

[2] 賈蕓.糖尿病患者慢性并發(fā)癥及防護:中華護理雜志,2006,41(9):863-864.

[3] 李洪娥.長期服用激素病人,全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期技術(shù)補充療法的護理:中華護理雜志,2006,41(2):20-121.

[4] 劉婷.中藥淀粉浴輔助治療重癥藥物疹的患者的護理.中華護理雜志,2006,41(4):349.

132001吉林市醫(yī)院泌尿科