陳麗 梁紅霞

電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)是 20世紀(jì) 90年代初興起的一種全新的微創(chuàng)手術(shù)治療方式,與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比,它具有創(chuàng)傷小、出血少、痛苦輕、恢復(fù)快,符合美容要求等特點(diǎn),正逐步得到臨床的重視和普及[1]。我科 1999年 10月至 2009年 10月對(duì) 180例應(yīng)用胸腔鏡治療肺部疾病,取得良好效果?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本科應(yīng)用胸腔鏡輔助治療肺部疾病患者180例,男 110例,女 70例;年齡 16～ 72歲,平均 36.6歲;其中自發(fā)性氣胸肺大泡 118例,肺結(jié)核 16例,肺腫物 46例;180例患者手術(shù)成功,術(shù)后氣胸 6例,肺不張 2例,合并肺部感染 2例,均痊愈出院;平均住院天數(shù) 10 d;術(shù)后引流量平均為 50～200ml;手術(shù)時(shí)間平均為 0.5～2.0 h。

1.2 手術(shù)方法 180例患者均采用雙腔氣管插管全身麻醉,采用單肺通氣,臥位采用健側(cè)臥位,切口采用 3個(gè) 1.5 cm小切口,在電視畫(huà)面指導(dǎo)下,經(jīng)操作孔將病變組織切除。178例行肺楔形切除,2例行肺葉切除術(shù)。術(shù)后放置胸腔引流管行閉式引流。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 多數(shù)患者對(duì)手術(shù)方式不了解,他們既想接受新的手術(shù)方法治療,但又擔(dān)心手術(shù)療效[2],心理耐受力差,缺乏戰(zhàn)勝疾病的信心,一般表現(xiàn)為情緒低落、煩躁、憂郁和緊,有的患者甚至出現(xiàn)發(fā)脾氣、放棄治療不合作等;而有的患者很樂(lè)觀,認(rèn)為手術(shù)切口小、簡(jiǎn)單不會(huì)有什么危險(xiǎn)。針對(duì)不同患者的表現(xiàn),護(hù)士術(shù)前要主動(dòng)與患者交談,詳細(xì)了解患者的想法,觀察患者的思想動(dòng)態(tài),結(jié)合患者的情況詳細(xì)介紹胸腔鏡的手術(shù)方法、優(yōu)點(diǎn),再給患者講一些成功病例,以解除他們的緊張心理;對(duì)患者的疑問(wèn)給予耐心地解答,讓患者對(duì)此項(xiàng)新技術(shù)開(kāi)展有一定的認(rèn)識(shí)并且能積極配合手術(shù)治療[3],通過(guò)與患者的溝通,從而了解患者的顧慮所在,才能有效的鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病,使其更好地配合手術(shù),以最佳的心理狀態(tài)接受治療。

2.1.2 呼吸道準(zhǔn)備 給予抗生素及霧化吸入,可以有效的控制支氣管炎癥,解除支氣管痙攣,減少呼吸道分泌物;吸煙會(huì)致術(shù)后呼吸道分泌物增多、黏稠且不易咳出,增加呼吸道感染的機(jī)會(huì),術(shù)前停止吸煙 48 h可減低碳氧血紅蛋白含量而改善氧供,術(shù)前停吸煙 2周以上可改善分泌物的清除能力[4];所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)勸告和監(jiān)督患者術(shù)前嚴(yán)禁吸煙;口腔保持清潔,防止呼吸道及肺部感染;患者晚上要休息好,必要時(shí)予氧療,對(duì)肺大泡氣胸的患者,盡量減少活動(dòng);對(duì)自發(fā)性氣胸患者術(shù)前留置胸腔閉式引流者應(yīng)嚴(yán)密觀察排氣情況,有無(wú)胸悶、氣短等缺氧的癥狀,必要時(shí)及時(shí)給予低流量吸氧。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察患者病情變化 術(shù)后麻醉清醒回 ICU監(jiān)護(hù)病房,給予 24 h心電監(jiān)護(hù),觀察生命體征變化;胸腔鏡術(shù)中患者連續(xù)單側(cè)肺通氣,增加肺內(nèi)右向左分流,容易導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生,所以術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化及有無(wú)缺氧癥狀,由其是中老年人,身體虛弱更容易出現(xiàn)心律失常。持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度,及時(shí)準(zhǔn)確的記錄術(shù)后護(hù)理記錄單;術(shù)后每日監(jiān)測(cè)體溫 4次,腋溫超過(guò) 38.5℃時(shí)及時(shí)行物理降溫,避免高熱引起淺快呼吸,增加機(jī)體耗氧量;保持氧氣吸入通暢及觀察吸氧效果,嚴(yán)密觀察傷口敷料有無(wú)滲血、滲液等。

2.2.2 加強(qiáng)呼吸道護(hù)理促進(jìn)肺復(fù)張 術(shù)后常規(guī)給予 3～6L/min氧氣吸入,可以有效保持血氧飽和度在 95%以上;胸腔鏡手術(shù)采用單側(cè)肺通氣,術(shù)側(cè)肺萎縮,術(shù)后如肺復(fù)張不全,容易造成肺不張、低氧血癥和肺部感染等情況。術(shù)后為了使患者肺能盡快復(fù)張,護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理,保持呼吸道通暢;護(hù)士應(yīng)該鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽,幫助患者取坐位、扣背等;鼓勵(lì)患者咳嗽、排痰,同時(shí)予以生理鹽水、地塞米松、慶大霉素、α-糜蛋白酶霧化吸入,濕化呼吸道,促進(jìn)肺復(fù)張,有利于痰液咳出;還可以使用呼吸功能鍛煉器鍛煉肺功能,增強(qiáng)肺泡張力,增加肺活量,使胸腔殘余氣體迅速排出。合理使用抗生素,防止肺部感染。

2.2.3 胸腔閉式引流的護(hù)理 術(shù)后患者清醒后,幫助患者取半臥位,檢查引流裝置是否密閉,妥善固定引流管,使水封低于胸腔切口 60 cm,每 20～40m in擠壓胸腔引流管一次,保持引流管通暢,防止折疊、堵塞和扭曲;嚴(yán)密觀察水封瓶?jī)?nèi)水柱波動(dòng)情況,詳細(xì)記錄引流液的顏色、性質(zhì)和數(shù)量,觀察患者平靜呼吸及咳嗽時(shí)是否有氣體溢出;當(dāng)引流量＞200ml/h時(shí)要警惕是否有胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血,當(dāng)水封瓶波動(dòng)不明顯,而且患側(cè)呼吸音低時(shí)要及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系,立即進(jìn)行處理。如果聽(tīng)診雙肺呼吸音基本對(duì)稱,24 h引流量 ＜50ml,咳嗽時(shí)水柱無(wú)氣體及液體逸出,可以考慮拔除引流管,拔管后仍要繼續(xù)觀察呼吸及切口滲出情況。

2.2.4 疼痛的護(hù)理 由于手術(shù)的創(chuàng)傷、留置引流管的刺激,造成術(shù)后患者傷口疼痛,引起胸廓運(yùn)動(dòng)減少,導(dǎo)致限制型通氣障礙?；颊呖梢蛱弁床桓铱人?導(dǎo)致肺不張和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。胸腔鏡術(shù)后和傳統(tǒng)的開(kāi)胸術(shù)后切口對(duì)比,避免了切斷肋間神經(jīng)引起的劇痛;如果術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛可按醫(yī)囑肌肉注射曲馬多 100mg,必要時(shí)給鹽酸哌替啶 50mg肌肉注射。

2.2.5 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 患者胸腔鏡術(shù)后主要并發(fā)癥是肺泡漏氣,主要表現(xiàn)是胸腔引流管有氣體溢出,這時(shí)護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者咳嗽排痰同時(shí)告戒患者避免劇烈咳嗽,并觀察肺部呼吸音的變化、肺膨脹情況等;輕微漏氣不必要處理,如果有明顯漏氣則需再次行胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)。

2.2.6 術(shù)后傷口護(hù)理 胸腔鏡手術(shù)的患者僅在胸壁上切 2～3個(gè)直徑 0.5～1.0 cm小切口,故術(shù)后切口感染、出血等并發(fā)癥比較少;但術(shù)后仍需要注意傷口護(hù)理,尤其是炎熱的夏天,患者容易出汗,傷口敷料容易潮濕,如果傷口有滲液時(shí),要及時(shí)消毒更換敷料,防止傷口感染。

2.2.7 術(shù)后肺功能鍛煉 胸腔鏡術(shù)中術(shù)側(cè)肺萎陷,如果術(shù)后肺復(fù)張不好,容易導(dǎo)致低氧血癥和肺不張。因此,除術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的呼吸訓(xùn)練外,術(shù)后患者脫離呼吸機(jī),血壓平穩(wěn)后,護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者取半臥位或坐位,扣背、咳嗽、排痰,并給予霧化吸入,3～4次/d;必要時(shí)行氣管鏡吸痰,保持呼吸道通暢。因?yàn)樘弁炊芙^咳嗽的患者要充分止痛,術(shù)后第 2天應(yīng)鼓勵(lì)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng),如吹氣球、吹瓶等。對(duì)并發(fā)肺泡漏氣的患者如果有痰咯出,不能鼓勵(lì)其咳嗽;應(yīng)鼓勵(lì)患者床上活動(dòng),術(shù)后第 1天可以在床上進(jìn)行少量活動(dòng),慢慢增加活動(dòng)量來(lái)進(jìn)一步促進(jìn)肺功能的恢復(fù)。

3 護(hù)理體會(huì)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展,胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)逐漸代替了常規(guī)開(kāi)胸手術(shù),它彌補(bǔ)傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的一些缺陷,是傳統(tǒng)手術(shù)方式的重要補(bǔ)充,給胸外科患者診療提供了一個(gè)先進(jìn)的治療方法。同時(shí),也給護(hù)理人員提出了新的技術(shù)要求,要求護(hù)理人員不斷掌握新技術(shù),提高護(hù)理技術(shù)水平,在病情觀察過(guò)程中要敏捷、細(xì)致發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理,以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]史晉紅,劉新鳳.16例胸腔鏡下肺大皰結(jié)扎術(shù)的護(hù)理.實(shí)用護(hù)理雜志,1999,15(2):16-17.

[2]李桂民,姜洪春,段煥春,等.小切口輔助電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)(附 21例報(bào)告).中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2005,11(11):1217-1218.

[3]羅勤.日本醫(yī)院胸腔鏡下肺葉切除圍術(shù)期的護(hù)理與體會(huì).護(hù)理研究,2008,22(7C):1971.

[4]阮玉琴.電視胸腔鏡輔助手術(shù)治療膿胸 36例圍術(shù)期護(hù)理.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(3):462-464.