李桂君

直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一。經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)是治療直腸癌最常見的手術(shù)方法。此手術(shù)要求永久性乙狀結(jié)腸造口[1]。造口手術(shù)改變了患者原有正常的生理排便,失去了控制能力,從而使患者的生活質(zhì)量受到了極大的影響[2]。合理全面護理在減輕患者心理負(fù)擔(dān)的同時,有助于減少造瘺口并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量

1 臨床資料

我院 2009年 1月至 2010年 10月行經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治手術(shù) 32例。其中男 21例,女 11例,年齡 41～82歲,平均 62歲。造瘺口位于臍與髂前上棘連線中點。本組無手術(shù)死亡病例,平均住院 15.6 d。術(shù)后造成造瘺口周圍皮炎 3例,無造口出血、壞死及狹窄。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 術(shù)前患者的心理問題來源于兩方面：一方面是面對疾病的恐懼感;另一方面是對身體外形改變的擔(dān)心。在術(shù)前患者常存在抵觸、恐懼、絕望、緊張或抑郁的心理。因此,術(shù)前應(yīng)加強護患溝通,詳細(xì)向患者說明腸造瘺的必要性和重要性,耐心細(xì)致地做好心理疏導(dǎo)工作,并幫助患者獲得更多相關(guān)的造瘺口知識,增強患者親友的情感支持和經(jīng)濟支持。

2.1.2 飲食及腸道準(zhǔn)備 ①術(shù)前給患者高蛋白、高熱量、高維生素、低脂少渣或無渣飲食;②術(shù)前 3 d應(yīng)用腸道抑菌藥物,如甲硝唑 0.4g,3次/d,對無明顯腸梗阻癥狀者,術(shù)前 3 d給 20%甘露醇清潔腸道。術(shù)前晚、術(shù)晨清潔灌腸,同時給予液體支持療法。術(shù)晨留置胃管及導(dǎo)尿管。

2.1.3 造口定位 于術(shù)前 1 d,協(xié)助醫(yī)師進行腹壁造口定位,目的便于術(shù)后護理,對于造口位置選擇一般遵循以下 3個原則：①患者術(shù)后不同體位都可清楚看見造口;②造口要位于腹直肌處,平整皮膚的中央;③患者造口術(shù)后不能影響其穿衣服。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 全麻術(shù)后常規(guī)護理 護士應(yīng)了解術(shù)中情況,密切監(jiān)測生命體征、血氧飽和度至平穩(wěn),平臥 6 h至病情平穩(wěn)后改為半臥位。

2.2.2 心理護理 術(shù)后恢復(fù)期患者常有抑郁、自卑、依賴等心理問題[3],護理人員應(yīng)在術(shù)后與患者進行良好的溝通,給予支持、關(guān)心和安慰。同時鼓勵患者盡早學(xué)會腸造口的護理方法,促進其心理康復(fù),樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2.3 導(dǎo)管護理 妥善固定各種導(dǎo)管,防止扭曲、受壓、堵塞及脫落,保持通暢,記錄引流液的顏色、性狀和量。術(shù)后 2～3 d腸蠕動恢復(fù)后拔出胃管,腹腔引流管根據(jù)引流液的情況,當(dāng)引流液色清且量少時拔出,一般留置 7～10 d,導(dǎo)尿管常常留置 2周左右,拔管前訓(xùn)練膀胱功能。

2.2.4 腸造瘺口護理 觀察造口有無異常,腸段有無回縮、出血、水腫、壞死等情況。造口開放早期糞便稀薄,次數(shù)多,因此患者應(yīng)采取左側(cè)臥位,防止流出的稀便污染腹壁切口,導(dǎo)致切口感染,對造口周圍的皮膚要及時清洗,保持皮膚清潔,定時更換一次性造口袋。

2.2.5 飲食護理 造口有糞便溢出后,即可進流質(zhì)飲食,1周后可進軟食,2周左右可進普食,養(yǎng)成定時進食習(xí)慣,以低渣無刺激性食物為主,避免產(chǎn)氣、便頻食物,促進糞便成形,便于護理。多食疏菜和水果,防止便秘。

2.2.6 并發(fā)癥觀察與護理 ①造口出血：多為造口部腸黏膜感染水腫,經(jīng)常摩擦壓迫造成糜爛出血,如發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即通知醫(yī)師,及時處理;②造口水腫：與創(chuàng)緣周圍組織包裹過緊、感染,結(jié)腸造口狹窄致靜脈回流受阻有關(guān),可用 3%高滲氯化鈉注射液持續(xù)濕敷;③造口腸管壞死：術(shù)后 48～72 h必須嚴(yán)密觀察造口部位腸管血運情況,若外置腸管失去光澤,暗紫變黑,分泌物惡臭,說明血運障礙,請醫(yī)生相應(yīng)處理;④造口周圍皮炎：造口周圍皮炎為造口術(shù)最常見的并發(fā)癥[4],輕者表現(xiàn)為局部紅腫、壓痛、糜爛,嚴(yán)重者可發(fā)生潰瘍,護理宜保持局部的清潔、干燥,每次更換造口袋時用溫開水清潔造瘺口周圍皮膚,再涂氧化鋅軟膏保護皮膚。造瘺口皮膚糜爛者可局部涂擦紅霉素軟膏;如創(chuàng)面出現(xiàn)細(xì)菌感染,則根據(jù)嚴(yán)重程度及感染細(xì)菌種類,局部或全身使用抗生素。本組 3例造瘺口周圍皮炎患者經(jīng)過局部的用藥及護理,均在出院時痊愈;⑤造瘺口狹窄,因腹壁切口過小或切口發(fā)生感染、瘢痕攣縮所致,可通過定期擴張造瘺口的辦法來預(yù)防。通常手術(shù)后第 8天開始,1～2次/d,7～10 d后,改為隔日 1次。用手指到造瘺口內(nèi)左右上下移動,實施操作時動作要輕柔,手指伸入造瘺口內(nèi) 4左右,每次 2～3 min為宜。

2.3 出院康復(fù)指導(dǎo) ①造口袋每周更換 2～3次,并保護局部清潔、干燥;②衣服要柔軟、舒適,避免穿緊身衣褲;③運動可適量參加一些不劇烈的體育運動,鼓勵做些輕便家務(wù);④飲食攝取要均衡、規(guī)律,少食多餐,絕對避免刺激性食物,注意飲食衛(wèi)生;⑤參加社交活動,鼓勵患者參加社區(qū)服務(wù)部門組織的相關(guān)活動,通過多種活動,以提高腸造口患者的自理能力,恢復(fù)自信心,改善生活質(zhì)量。

3 討論

通過對 32例直腸癌術(shù)后腸造瘺口的患者進行術(shù)前心理輔導(dǎo),建立對醫(yī)護人員和術(shù)后生存質(zhì)量的信心,消除其恐懼、憂慮心理,積極配合醫(yī)護人員的診療和護理;術(shù)后加強造瘺口的觀察護理,并對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及早預(yù)防,對直腸癌術(shù)后造瘺口的患者順利康復(fù)將起到積極的促進作用。

[1] 萬德森,陳功,鄭美春,等.永久性乙狀結(jié)腸造口的手術(shù)方法及并發(fā)癥的防治.中華胃腸外科雜志,2003,6(3)：154.

[2] 羨江濤,寇京莉,韓斌如.永久性結(jié)腸造口患者規(guī)律排便現(xiàn)狀調(diào)查分析.中華護理雜志,2007,42(4)：315-316.

[3] 鐘華,龐娟.直腸癌術(shù)后結(jié)腸造口瘺患者的護理.中國實用護理雜志,2008,24(2)：32-33.

[4] 劉愛云.低位直腸癌結(jié)腸造口術(shù)后并發(fā)癥的護理要點.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2008,40(2)：253-254.