羅文君 鐘婷 羅瑞珍

美羅華(利妥昔單抗)是一個(gè)主要針對(duì) B細(xì)胞表面 CD20分子的嵌合型單克隆抗體。由鼠抗 CD20單抗的 288輕鏈和重鏈可變區(qū)、人的輕鏈和重鏈恒定區(qū)組成的人源化的嵌合抗體。CD20抗原表達(dá)于前B淋巴細(xì)胞的晚期和成熟B淋巴細(xì)胞,在造血干細(xì)胞、祖細(xì)胞和其他正常組織中沒有CD20抗原的表達(dá)[1]。因此,美羅華對(duì)外周血B細(xì)胞有著有效的清除效應(yīng)和較少的毒副作用,近年已被廣泛應(yīng)用于除 B細(xì)胞淋巴瘤以及各種自身免疫性疾病,如腎小球腎炎及ITP以及其他B淋巴細(xì)胞的惡性疾病。

盡管美羅華被廣泛地應(yīng)用于成人已經(jīng)近 10年,但對(duì)兒童患者的治療效果和副作用還未得到很好的觀察和研究[2]。在 2008年 6月至 2010年 6月我科使用美羅華進(jìn)行治療的病例有 18例,本文就美羅華在兒童良惡性血液病的臨床應(yīng)用中的護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。

1 臨床資料

入組 18例中,男 16例,女 2例,年齡 2～12歲,平均 7歲。惡性淋巴瘤 15例,免疫相關(guān)性難治性血小板減少 3例,共輸注 21例次。

2 方法

2.1 美羅華不含抗微生物的防腐劑和抗菌藥物,在配制時(shí)應(yīng)采用嚴(yán)格的無菌技術(shù)。美羅華在 0.9%NaCI溶液中稀釋至 1 mg/ml,抽取美羅華后,將注射器的針頭插入 0.9%NaCI液面以下,緩緩注入瓶內(nèi),輕輕搖勻液體,注意避免出現(xiàn)泡沫;禁止劇烈搖動(dòng)及加熱,以免蛋白質(zhì)分解影響藥效[3]。在用肉眼觀察溶液無顆?；蜃兩娇奢斪?。

2.2 輸注中 常規(guī)給予心電、血氧、血壓監(jiān)護(hù),輸注中常規(guī)的小劑量(100～200 mg)需首先使用,滴注 2～4 h,無明顯不良反應(yīng)后剩余 500 mg維持 4～6 h,均使用輸液泵維持。為便于觀察,所有美羅華輸注均放在白天進(jìn)行。

2.3 每次輸注美羅華前半小時(shí),給予肌肉注射或口服苯海拉明 20 mg,預(yù)防發(fā)熱和過敏反應(yīng)。

2.4 開始速度為 50mg/h,每 30 min遞增 50 mg/h,最大滴速可達(dá) 400mg/h。行心電監(jiān)護(hù),第 1小時(shí)內(nèi)每隔 15 min監(jiān)測一次患者生命體征,以后每小時(shí)監(jiān)測一次患者生命體征至停藥。

2.5 如果首次輸注能較好耐受,則以后輸注：開始速度為100 mg/h,每 30 min遞增 100 mg/h,最大滴速可達(dá) 400 mg/h,給予心電監(jiān)護(hù),第 1小時(shí)內(nèi)每隔 15 min監(jiān)測一次患者生命體征,此后每小時(shí)監(jiān)測一次患者生命體征至停藥。

2 結(jié)果

18例 21次治療中僅有 3例患者在第一次輸注美羅華中發(fā)生不良反應(yīng),在輸藥后 1 h,出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱,體溫 38℃。發(fā)熱一般出現(xiàn)在初次用藥 30 min～2 h內(nèi),多數(shù)人不良反應(yīng)輕微,減慢給藥速度或暫停輸注可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生或緩解癥狀[4],其他均無不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 護(hù)理

3.1 嚴(yán)格控制輸液速度,密切觀察生命體征 美羅華的主要副反應(yīng)是與輸注相關(guān)的“細(xì)胞因子釋放綜合征”。細(xì)胞因子釋放綜合征的特征性表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難,發(fā)熱、寒戰(zhàn)、強(qiáng)直、頭痛、無力、惡心、嘔吐、蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫,通常伴有支氣管痙攣和缺氧,癥狀主要發(fā)生在第 1次輸注開始后的30～120 min內(nèi)。進(jìn)行緩慢輸注或暫停輸注可以緩解上述癥狀。當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀,首先應(yīng)暫時(shí)停藥;立即給予苯海拉明20 mg肌肉注射,生理鹽水 10ml+地塞米松 10 mg靜脈注射;給予半臥位、吸氧、保暖;高熱時(shí)給予百服寧 l片口服、物理降溫等。體溫降至 38℃以下,寒戰(zhàn)緩解,皮疹消退后,在嚴(yán)密觀察下以 20mg/h的速度繼續(xù)靜脈滴注。我們的觀察發(fā)現(xiàn)此類反應(yīng)均發(fā)生于疾病未緩解狀態(tài),此綜合征可能與美羅華與腫瘤的相互作用,使腫瘤被破壞,產(chǎn)生炎性介質(zhì)有關(guān)[5]。其血生化變化與腫瘤溶解綜合征有類似之處。積極針對(duì)性地預(yù)防給藥,輸注過程中密切觀察和積極處理以及做好相關(guān)的護(hù)理,能夠妥善降低不良反應(yīng),有利于患者順利完成治療。

3.2 過敏反應(yīng)的護(hù)理 典型的過敏反應(yīng)通常從輸注開始后幾分鐘之內(nèi)出現(xiàn)。表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、高熱、全身皮疹等。治療前應(yīng)準(zhǔn)備好抗過敏的藥物,輸注開始前 5 min應(yīng)予以心電監(jiān)護(hù)床旁觀察,發(fā)生過敏反應(yīng)立即停藥。治療前預(yù)防性用藥可有效防止其發(fā)生。遵醫(yī)囑給予苯海拉明20mg或異丙嗪25 mg肌肉注射,地塞米松靜脈注射,必要時(shí)皮下注射腎上腺素。給予保暖、吸氧,發(fā)熱者給予物理降溫和藥物降溫。保持皮膚清潔干燥完整,防止皮膚破損。

3.3 低血壓的護(hù)理 治療前 12 h應(yīng)避免應(yīng)用抗高血壓藥物[5],持續(xù)心電監(jiān)護(hù),密切觀察血壓。在血壓下降時(shí)應(yīng)減慢輸注速度。如果血壓繼續(xù)下降低于正常,應(yīng)暫停美羅華的輸入,藥物放 4℃的冰箱內(nèi)保存,待血壓恢復(fù)正常后重新按從慢到快的速度繼續(xù)輸入美羅華。

3.4 低血小板的護(hù)理 囑患者臥床休息,起床或活動(dòng)時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢。治療過程中還須密切觀察患者的神志、有無頭痛、視力減退現(xiàn)象,觀察皮膚、黏膜、四肢關(guān)節(jié)、穿刺點(diǎn)有無瘀點(diǎn)或瘀斑。避免深部肌肉注射,靜脈穿刺止血帶不要扎得過緊,盡量做到一針見血。女患者還應(yīng)觀察月經(jīng)情況,保持會(huì)陰部的清潔。如果無出血情況,應(yīng)盡量避免輸注血小板,確實(shí)需要輸注時(shí)應(yīng)使用白細(xì)胞過濾器,以減少血小板抗體。每天監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)。

3.5 飲食護(hù)理 給予高熱量、高維生素、高蛋白的半流質(zhì)或軟質(zhì)飲食。食物避免帶小骨刺的食物,避免容易引起便秘的食物?；颊哐“宓?任何粗糙的食物和小骨刺都可能引起口腔黏膜、消化道、咽喉部黏膜的損傷,嚴(yán)重的可引起靜脈破裂出血。

4 討論

腫瘤負(fù)荷較大的患者,發(fā)生嚴(yán)重的細(xì)胞因子釋放綜合征的危險(xiǎn)性增高。尤其是在第一次輸注時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察,一旦患者出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng),尤其是嚴(yán)重的呼吸困難、支氣管痙攣和缺氧,應(yīng)立即停止輸注。在用藥過程中,嚴(yán)格按醫(yī)囑配制藥物,準(zhǔn)確調(diào)整滴速,密切觀察生命體征。配制好的輸注液體不可用于靜脈注射或脈沖輸入。用藥過程中要常備腎上腺素、抗組織胺藥和腎上腺皮質(zhì)激素。一項(xiàng)關(guān)于美羅華安全性和耐藥性的研究報(bào)道,不良反應(yīng)發(fā)生率約 87%,其中發(fā)熱約 49%,低血壓 10%,惡心 18%,嘔吐 7%,白細(xì)胞減少 11%,血小板減少 8%,其他如肌痛、頭暈、支氣管痙攣、皮疹少見;而本組病例未出現(xiàn)嚴(yán)重的細(xì)胞因子釋放綜合征、心律失常、低血壓等不良反應(yīng),可能與我們嚴(yán)格按要求進(jìn)行輸注有關(guān),有 4例出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降,有 3例出現(xiàn)發(fā)熱為低到中度熱,但白細(xì)胞均有不同程度的降低,通過及時(shí)有效的對(duì)癥處理,未發(fā)生并發(fā)癥。所以,護(hù)理人員應(yīng)正確掌握藥物的作用原理、使用方法及副作用等,同時(shí)應(yīng)有高度的責(zé)任心、愛心,及時(shí)了解患者的心理并給予疏導(dǎo),使其接受連續(xù)的治療,是治療成功的第一步。美羅華治療前后給予嚴(yán)密的病情觀察,有效的護(hù)理干預(yù),可以盡量減少藥物的毒副作用對(duì)患者的影響,及時(shí)有效的對(duì)癥護(hù)理,才能保證治療順利進(jìn)行,減輕患者的痛苦,提高治療效果及患者的生存期和生活質(zhì)量。

[1] 張明智,李文才,王瑞林.惡性淋巴瘤診斷與治療學(xué).鄭州大學(xué)出版社,2003：9.

[2] 李杰平,孔佩艷.美羅華在治療兒童良惡性血液病中的臨床應(yīng)用.中國小兒血液與腫瘤雜志,2008,12(13)：278-282.

[3] 達(dá)永,張偉京,蘇航.利妥昔單抗聯(lián)合化療治療 CD20+的 B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤 27例.白血病?淋巴瘤,2006,15(5)：371-372.

[4] 計(jì)成阜,孫愛寧,金正明.輸注美羅華引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng) 1例.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2006,22(16)：1875.

[5] 李敏,喬愛珍.輸注美羅華時(shí)不良反應(yīng)的預(yù)防和護(hù)理現(xiàn)代護(hù)理,2006,12(21)：2036.