陳淳 陳云路

甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤,約占全身惡性腫瘤的 1%[1]。在一些腫瘤專科醫(yī)院,該病的發(fā)病率往往占頭頸部腫瘤的首位,我國近年也有上升的趨勢。該病常無明顯的臨床癥狀,患者常以頸部腫塊就診,診斷該病較為困難。處理不當,會造成不必要的誤診誤治,給患者造成身體上和經(jīng)濟上的負擔。我院 1992～2006年共收治甲狀腺癌 378例,本文對其中誤診誤治的 26例(6.8%)甲狀腺癌進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男 9例,女 17例。年齡 20～71歲。

1.2 誤診誤治的情況 4例因咽喉部不適及聲嘶以慢性咽炎、聲帶息肉在外院長期治療效果不佳(最長的1例誤治時間為 3年 10個月)來我院耳鼻喉科就診后轉普外科治療;2例因心慌、畏熱、食量增加診斷為原發(fā)性甲狀腺功能亢進治療時間 6月 ～16月,后因頸部淋巴結腫大,細針穿刺細胞學(FNAC)提示轉移性甲狀腺癌;6例術前診斷為結節(jié)性甲狀腺腫(2例)、甲狀腺瘤(3例)和原發(fā)性甲狀腺功能亢進(1例)行手術治療,術后石蠟切片提示為甲狀腺癌(3例為乳頭狀、2例為濾泡狀、1例為髓樣癌),而分別于術后 2～3周行甲狀腺癌根治術;9例診斷為橋本氏病,其中 4例經(jīng)反復細針穿刺細胞學檢查提示為甲狀腺癌(1例為乳頭狀、2例為濾泡狀、1例為髓樣癌),5例高度懷疑為甲狀腺癌者,術中冷凍切片證實后行甲狀腺癌根治術;2例因頸部痛疼、雙側甲狀腺彌漫性腫大診斷為亞急性甲狀腺炎,其中 1例因咯血,肺CT提示為轉移癌,甲狀腺細針穿刺細胞學檢查提示末分化癌,轉外院行放化療,另 1例久治效果不佳細針穿刺細胞學檢查提示甲狀腺乳頭狀癌;3例因淋巴結腫大診斷為慢性淋巴結炎,治療無效后行細針穿刺細胞學檢查提示甲狀腺癌而行手術治療(2例為乳頭狀、1例為濾泡狀)。

2 討論

甲狀腺癌因癥狀不典型,加之頸部疾病多以腫塊的形式存在,故其診斷較為困難[2]。通過分析本組 26例誤診誤治病例的臨床資料,發(fā)現(xiàn)造成該現(xiàn)象的原因主要有：①不注意全面的病史采集,片面注意局部癥狀,而忽略了檢查,包括喉鏡和甲狀腺觸診;由于腫瘤侵犯氣管前筋膜或周邊的結締組織或喉返神經(jīng),患者常常表現(xiàn)為咽喉部不適,嚴重者出現(xiàn)聲嘶,直接或間接喉鏡檢查可發(fā)現(xiàn)一側或雙側聲帶麻痹,此時只要注意檢查甲狀腺,就不難發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊或結節(jié);②甲狀腺疾病多以甲狀腺腫塊為主要的臨床表現(xiàn),腫塊的質地或活動度及分布情況(彌漫或局部),往往與疾病的性質有一定聯(lián)系。有些醫(yī)師過分相信自己的經(jīng)驗,憑體檢做出判斷,而忽略了必要的特殊檢查,加上患者不原多花錢或害怕檢查,同時對大醫(yī)院存有迷信心理,當醫(yī)師以良性疾病提出手術時末反對,因此造成誤診;③術中可疑組織冷凍切片檢查是確定病變性質的重要手段,若行連續(xù)薄片鏡檢,診斷特異性達 98%以上,同時也能發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小癌[3]。FNAC雖然經(jīng)濟、操作簡便、痛苦小且在短時間內獲得結果,診斷甲狀腺癌的準確率達 80～95%[4],但亦存在較高的假陰性或假陽性,故過分依賴 FNAC而忽視術中冷凍切片檢查會造成對甲狀腺癌的漏診;④忽視了甲狀腺癌常與甲狀腺良性疾病共存的臨床現(xiàn)象。大量臨床資料表明,甲狀腺良性疾病常與甲狀腺癌并存或惡變成甲狀腺癌,橋本氏病約有 5%～17%合并甲狀腺癌[5],甲狀腺瘤約10%～20%惡變成甲狀腺癌;另外,原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥、亞急性甲狀腺炎都有與甲狀腺癌并存的報道[6],如果在診治良性疾病的過程中,不詳細體檢和進行必要的檢查,必然造成誤診誤治。

因此,在臨床上應注意：①對于主訴頸部不適或頸部腫塊的患者,應仔細檢查甲狀腺有無腫塊以及腫塊的性狀,有無淋巴結腫大及咽喉部疾病,同時選擇必要的特殊檢查,包括甲狀腺或頸部 B超探查、甲狀腺核素掃描(ECT)、頸部 CT和FNAC等。若高度懷疑惡性病變,可多次多部位 FNAC檢查,以明確診斷;經(jīng)多次FNAC檢查仍不能確診者,可行手術切除腫塊行冷凍或石蠟切片檢查;②應高度警惕有無甲狀腺良性疾病與甲狀腺癌并存：反復彩色多普列探查及FNAC檢查是預防漏診的主要手段,必要時可在 B超引導下對甲狀腺的微小包塊進行FNAC檢查。對術前各種檢查提示甲狀腺良性疾病行手術治療的患者,在手術時應仔細全面探查,如果發(fā)現(xiàn)以下情況之一者應行術中可疑病變冷凍切片檢查：①腫塊周邊粘連較重,與周邊界限不清者;②腫塊內有局限性硬化灶或正常甲狀腺組織內觸到術前末發(fā)現(xiàn)的硬節(jié)者;③甲狀腺周邊發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大者;④囊性病變的囊壁上有堅硬結節(jié)或囊壁表面粗糙不平者;⑤存在多年的甲狀腺腫塊,在短期內迅速增大者。對于術后石蠟切片提示甲狀腺癌的患者,應合理安排二次手術時機,選取適當?shù)氖中g方式。若情況許可,應在第一次手術后 2～3周進行第二次手術,此時傷口的粘連以纖維滲出性粘連為主,易分離。手術方式以患側甲狀腺加峽部切除為其本術式,若腫瘤侵犯周邊組織或有淋巴結轉移者,應行頸淋巴結清掃術。另外,成立甲狀腺?？?做到?？圃\治是避免誤診誤治的有效方法。

甲狀腺結節(jié)是外科醫(yī)師經(jīng)常碰到的一個問題,成人中約4%可發(fā)生甲狀腺結節(jié)[1]。甲狀腺癌雖不常見,但術前難以鑒別,最重要的是如何避免癌腫。規(guī)范化、程序化、專科化的診療是最大程度減少或壁免甲狀腺癌誤診誤治的關鍵。

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學.人民衛(wèi)生出版社,3003：313-315.

[2] 王廣田,張茂強.甲狀腺癌誤診誤治的原因及再手術探討.普外臨床,1997,7(6)：338-339.

[3] 林海平,方黎曉,顧乃敏.甲狀腺微小癌 48例診治分析.臨床外科雜志,2000,8(4)：212-213.

[4] 胡大學,肖光成,朱壁富.FNAC診斷甲狀腺腫瘤的特異性和敏感性(附 366例分析).實用外科雜志,1993,13(6)：359-360.

[5] 楊國梁.早期甲狀腺癌的頸部體癥及鑒別.實用外科雜志,2003,11(1)：8-9.

[6] 沈康年.與甲狀腺癌共存的其他甲狀腺疾病(附 49例臨床分析).中國實用外科雜志,1995,15(2).