張瑞

采用傳統(tǒng)的手術(shù)方式治療慢性鼻竇炎、鼻息肉很難徹底清除病灶,目前鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎鼻息肉成為的最主要治療手段。現(xiàn)對 2008年 2月至 2010年 2月期間實施的285例慢性鼻竇炎鼻息肉患者進行分析,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年 2月至 2010年 2月我科在鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療慢性鼻竇炎鼻息肉 285例患者,其中男 180例,女105例;年齡 18～75歲,病程 10個月 ～40年。所有患者均有流膿涕、鼻塞癥狀,其中 102例有頭痛,75例有嗅覺減退或消失。所有患者術(shù)前常規(guī)行鼻竇冠狀位 CT檢查及鼻內(nèi)鏡檢查,鼻息肉患者術(shù)前 5d即開始口服強的松 0.5～1 mg/(kg?d),晨起空腹頓服。術(shù)前 30 min常規(guī)肌肉注射立止血 1.0 U。慢性鼻竇炎鼻息肉的臨床分型是按照《耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)》的臨床分型標準;Ⅰ型 80例,其中 1期 20例,2期 35例,3期 25例;Ⅱ型 160例,其中 1期 25例,2期 105例,3期 30例;Ⅲ型 45例。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位,均采用表面麻醉加局部麻醉,表面麻醉使用 1%地卡因 20ml加1‰腎上腺素 4 ml浸濕的棉片鼻腔表麻 3次,每次間隔 5 min,充分收縮麻醉鼻腔黏膜。對特定解剖部位如鼻丘、鉤突基部、蝶腭孔、中鼻甲內(nèi)側(cè)面及后端、上頜竇自然開口周圍進行 1%利多卡因加適量 1‰腎上腺素局部浸潤麻醉,有鼻息肉者于根部充分麻醉。手術(shù)采用Messerklinger基本術(shù)式。有鼻息肉者先予電動切割吸引器或圈套器清除息肉。術(shù)后篩竇術(shù)腔選用抗生素和激素軟膏小紗條填塞。總鼻道用醫(yī)用膨脹海棉填塞。對上頜竇息肉和干酪樣或霉菌性上頜竇炎采用經(jīng)上頜竇自然開口和下鼻道或尖牙窩穿刺的雙徑路進行處理,285例內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)中采用上述雙徑路手術(shù) 45例。同期行鼻中隔矯正術(shù) 15例。對伴有下鼻甲肥大者同期行下鼻甲部分切除術(shù) 225例。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后 24～48 h視出血情況抽除鼻腔的填塞物;每日地卡因腎上腺素棉片表面麻醉收斂鼻腔黏膜,同時清理腔內(nèi)積血、血痂、膠樣分泌物;1周后用地塞米松 5 mg,慶大霉素 80 000U,生理鹽水沖洗術(shù)腔;術(shù)后常規(guī)使用敏感抗生素、黏液促排劑、激素 5 d,其后口服抗生素 1周;出院后的 1個月內(nèi)來醫(yī)院換藥 3～4次,清理鼻腔內(nèi)的分泌物、痂皮、囊泡和新生的肉芽,防止術(shù)腔內(nèi)粘連和保障手術(shù)效果。1～3個月內(nèi)每月復(fù)查 2次,3～6個月每月復(fù)查 1次,6個月后每年復(fù)查1～2次。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪 12個月～24個月,以 1997年?？跁h慢性鼻竇炎、鼻息肉術(shù)后療效評定標準評定。治愈：210例,其中Ⅰ型 70例,Ⅱ型 125例,Ⅲ型 15例;好轉(zhuǎn)：60例,其中Ⅰ型 10例,Ⅱ型 30例,Ⅲ型 20例;無效：15例,其中Ⅱ型 5例,Ⅲ型10例。總有效率 92%;術(shù)中并發(fā)癥：眶紙樣板損傷 12例;出血(指出血量大于 300 ml,影響手術(shù)操作)2例;術(shù)后主要并發(fā)癥是鼻腔粘連,其中以中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連多見,本組發(fā)生 25例。

3 討論

3.1 術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗 在影響鼻內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的諸多因素中,術(shù)者的經(jīng)驗及內(nèi)鏡下的操作技能占重要地位。因此,在開展鼻內(nèi)鏡手術(shù)時,應(yīng)進行嚴格的解剖培訓(xùn)和手術(shù)觀摩,并在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)下進行手術(shù)。決不能提倡手術(shù)中力求快速、徹底,而缺乏謹慎和認真準備;不能術(shù)中憑經(jīng)驗操作,對小的異常狀況不予以及時處理,直至發(fā)生嚴重并發(fā)癥時方才醒悟。

3.2 圍手術(shù)期處理 慢性鼻竇炎鼻息肉是多種因素造成的慢性炎性疾病,有些患者甚至伴隨全身性病變,因此,手術(shù)前應(yīng)該準備充分,詳細了解患者的既往史,術(shù)前仔細閱讀 CT片,再選擇適合于該患者的手術(shù)方案,并且對該手術(shù)方案可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有充分估計,充分準備相應(yīng)的應(yīng)對措施。

3.3 患者的病變范圍及前期手術(shù)史 病程較長、病變范圍較廣的患者,大多長期應(yīng)用血管收縮藥物,黏膜血管收縮性差,導(dǎo)致術(shù)中出血多,不利于操作。病變范圍較廣的慢性鼻竇炎鼻息肉患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的概率明顯高于病變范圍局限者。因此,對病程較長、病變范圍較廣的患者,術(shù)前用糖皮質(zhì)激素及抗生素改善鼻腔黏膜狀況。

3.4 麻醉方式的選擇 局部麻醉仍然是內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的主要麻醉方式,局部麻醉下手術(shù)在避免眼并發(fā)癥,尤其是避免眼嚴重并發(fā)癥方面具有重要意義。因為患者在清醒狀態(tài)下接受手術(shù),如果損傷眶壁或擠壓眶內(nèi)壁使眶內(nèi)壓增高時,患者會立即做出反應(yīng),提示術(shù)者停止手術(shù),而全身麻醉手術(shù)患者則沒有這種“報警”能力。我們認為選擇適宜病例予以局部麻醉下手術(shù)是必要的,這樣有利于避免眼并發(fā)癥,尤其是眼部嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。對病情較重、手術(shù)復(fù)雜,估計術(shù)中出血較多的患者可以采用全身麻醉或控制性低壓全身麻醉,并且應(yīng)謹慎細微,而不必追求手術(shù)完美?？傊?鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎鼻息肉效果較好,但需防止并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 田勇泉.耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2004：94-97.

[2] 史劍波.慢性鼻竇炎鼻息肉圍手術(shù)前期處理對術(shù)中出血影響的觀察.中華耳鼻咽喉科雜志,2003,38(3)：202.

[3] 時光剛.慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉內(nèi)鏡手術(shù)嚴重并發(fā)癥分析.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(1)：19.