劉菊紅 韓琤琤 朱 莎 米 蘭 張 磊

（北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 北京 100011）

高血壓是目前社區(qū)最常見的慢性病、多發(fā)病，也是腦卒中、冠心病、糖尿病、腎臟病等多種慢性疾病原發(fā)因素之一。

我國高血壓病患者有1.3億人,發(fā)病率高、危害大，患病家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國僅高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病四種慢性病的醫(yī)療費(fèi)用，就占去了全國衛(wèi)生總費(fèi)用的12.5%。做好高血壓病規(guī)范治療，降低并發(fā)癥發(fā)病率，對(duì)提高我國居民的整體健康水平,減輕個(gè)人、家庭及國家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有十分重要的意義。醫(yī)生在治療病人時(shí)既要重視藥物療效，也要重視社會(huì)經(jīng)濟(jì)效價(jià)比，以提高治療效果，降低醫(yī)療費(fèi)用。

2005年10月～2006年10月，北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選取了來中心就診的100名高血壓病人進(jìn)行了研究，從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)角度開展高血壓病規(guī)范化治療；同時(shí)進(jìn)行衡量、分析和評(píng)價(jià)，研究在社區(qū)進(jìn)行高血壓單一病種治療所產(chǎn)生的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效果。其主要目的是探索在臨床合理用藥、科學(xué)規(guī)范治療前提下，高血壓單一病種的費(fèi)用支付情況，為政府醫(yī)療衛(wèi)生改革決策提供科學(xué)依據(jù)，以求最大限度地合理利用現(xiàn)有的醫(yī)藥衛(wèi)生資源，降低醫(yī)療費(fèi)用。

一、采用綜合管理模式，提高慢性病的控制率

在社區(qū)發(fā)揮全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢，采取規(guī)范化的藥物治療和非藥物治療相結(jié)合的綜合管理模式進(jìn)行慢性病的防治。此模式可以提高慢性病的管理率、控制率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，從而減輕病人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將這100名高血壓患者以“高血壓俱樂部”的形式組織起來，進(jìn)行建檔，輸入計(jì)算機(jī)信息管理。

1.健康教育

對(duì)所管理的高血壓病人每月舉辦《中國高血壓防治指南》（以下簡稱《指南》）知識(shí)講座1次。只有經(jīng)過德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心評(píng)比合格，加入健康教育講師團(tuán)的成員才有資格承擔(dān)講座的講授任務(wù)。為保證講課效果，講座統(tǒng)一課件，重點(diǎn)宣講高血壓的危害、降壓治療的目的、降壓治療的目標(biāo)、高血壓的非藥物治療、藥物治療原則、理想降壓藥應(yīng)具備的條件等，并且將《指南》的基本內(nèi)容編成易于記憶的順口溜，通過講座、答疑的形式傳達(dá)給病人，以提高病人的健康知識(shí)水平，避免錯(cuò)誤的治療觀念干擾治療，通過對(duì)所管理的高血壓病人進(jìn)行健康教育，讓病人知道不規(guī)范治療的嚴(yán)重危害。這樣，患者的依從性大大提高，參與性增強(qiáng)，治療效果顯著。

2.制定高血壓規(guī)范化診斷治療病歷表

醫(yī)生在病人第一次就診時(shí)，只需將病人病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)的輔助檢查結(jié)果記錄在規(guī)范的病歷表中，即可得出準(zhǔn)確細(xì)致的臨床診斷（高血壓分級(jí)、危險(xiǎn)度分層），并獲得正確治療方案的提示（非藥物治療、單一及聯(lián)合藥物治療等）。規(guī)范化診斷治療病歷表可將病人的心血管疾病危險(xiǎn)因素、靶器官損害、伴隨相關(guān)臨床表現(xiàn)、高血壓分級(jí)、危險(xiǎn)度分層、藥物禁忌癥和用藥后主要不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)承受能力等一目了然地展現(xiàn)出來，這樣做便于有針對(duì)性地開展個(gè)體化的綜合干預(yù)指導(dǎo)，為連續(xù)治療提供參考，還便于臨床會(huì)診、教學(xué)、病例討論、資料收集與科學(xué)研究。

3．開發(fā)高血壓規(guī)范化診斷、治療軟件

德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按《指南》中有關(guān)高血壓診治的各個(gè)環(huán)節(jié)，尤其是技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求開發(fā)了高血壓規(guī)范化診斷指導(dǎo)軟件和治療指導(dǎo)軟件，進(jìn)一步規(guī)范了全科醫(yī)生的診治行為和臨床實(shí)踐。軟件還可提示聯(lián)合用藥原則和某類藥物的不良反應(yīng)、禁忌癥，同時(shí)，形成可以統(tǒng)計(jì)病人分級(jí)、分層、發(fā)生藥費(fèi)、控制率等情況數(shù)據(jù)庫。

4.醫(yī)師培訓(xùn)

對(duì)社區(qū)基層醫(yī)生進(jìn)行高血壓規(guī)范化診斷、治療的培訓(xùn)，提升社區(qū)基層醫(yī)生的診治水平，保證高血壓的治療能獲得較好的療效。同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還采用問卷對(duì)醫(yī)生進(jìn)行《指南》知曉率的調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示，培訓(xùn)前后醫(yī)生依據(jù)《指南》提出正確診斷及正確治療的及格率明顯提高。

5.一對(duì)一規(guī)范化治療

由全科醫(yī)生對(duì)高血壓患者進(jìn)行一對(duì)一的規(guī)范化治療，對(duì)病人健康狀況作全面了解，對(duì)每個(gè)病人心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損傷、伴隨相關(guān)臨床表現(xiàn)、高血壓分級(jí)、危險(xiǎn)度分層、藥物及非藥物治療方案、用藥原則，逐一分析，個(gè)別指導(dǎo)，及時(shí)追蹤治療效果，合理調(diào)整藥物，保證治療的連續(xù)性，達(dá)到滿意的治療效果。

6.注重非藥物治療和行為危險(xiǎn)因素的干預(yù)

高血壓的規(guī)范化治療，既要注重藥物的規(guī)范化治療，又要注重非藥物治療。通過利用知己“能量監(jiān)測儀”，對(duì)每位患者進(jìn)行個(gè)體化的干預(yù)指導(dǎo)（包括合理飲食、有效運(yùn)動(dòng)、心理疏導(dǎo)、監(jiān)督管理及指標(biāo)監(jiān)測）。在養(yǎng)成健康生活方式的基礎(chǔ)上合理用藥，使非藥物治療量化、規(guī)范化，實(shí)現(xiàn)了飲食和運(yùn)動(dòng)的自我監(jiān)測和醫(yī)生監(jiān)測，督促患者養(yǎng)成健康的生活方式，減少用藥量，降低醫(yī)療費(fèi)用。通過非藥物治療和行為危險(xiǎn)因素干預(yù)后，平均每位高血壓患者每月減少醫(yī)療費(fèi)用40元左右。

7.培養(yǎng)家庭保健員

在每個(gè)家庭中培養(yǎng)一名具有一定知識(shí)水平的成員，使他們?cè)谡莆蛰^多常見病防治知識(shí)和技能的情況下，作為醫(yī)生、護(hù)士和慢性病患者間的橋梁，擔(dān)負(fù)起自己和家人的健康教育、健康管理和生活指導(dǎo)。

二、社區(qū)在慢性病管理的優(yōu)勢

德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照北京市《常見慢性病社區(qū)綜合防治管理手冊(cè)》的要求，實(shí)施社區(qū)慢性病綜合防治的“三三”干預(yù)管理策略。即三個(gè)人群：健康人群、高危人群和患病人群；三個(gè)環(huán)節(jié)：控制危險(xiǎn)因素、早診早治和規(guī)范治療。以生命全周期健康維護(hù)為核心，以健康教育和健康促進(jìn)為手段，實(shí)現(xiàn)社區(qū)常見慢性病綜合防治“一降、兩控、三提高”的工作目標(biāo)。高血壓病人一般需要終身服藥，藥物的合理與安全使用、非藥物治療，以及血壓定期監(jiān)測，對(duì)于高血壓病人有效控制血壓，降低心、腦、腎血管并發(fā)癥將發(fā)揮極為重要的作用。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，在開展慢性病防治過程中可以充分發(fā)揮其時(shí)間、空間和醫(yī)患關(guān)系上的優(yōu)勢，根據(jù)患者的個(gè)性特征施以病人個(gè)性化管理，促進(jìn)科學(xué)、有效、連續(xù)的遵醫(yī)囑用藥和監(jiān)測。社區(qū)在慢性病管理的優(yōu)勢體現(xiàn)在四個(gè)方面：一是綜合干預(yù)前后高血壓患者對(duì)高血壓知識(shí)的知曉率分別為6.63%和93.83%，前后對(duì)比差異均具有顯著性（P<0.01）；二是控制率，綜合干預(yù)前高血壓患者16人（16%）血壓控制在目標(biāo)水平以下，綜合干預(yù)后，有53人（53%）血壓控制在目標(biāo)水平以下，綜合干預(yù)前后對(duì)比控制率差異具有顯著性（P<0.01）；三是心腦血管病的危險(xiǎn)因素如高血糖、肥胖或超重、血脂異常者都有不同程度好轉(zhuǎn)；四是高血壓病單一病種在社區(qū)治療的月人均費(fèi)用為150元。

2005年北京安貞醫(yī)院和北京市心肺血管疾病研究所人群防治中心共同對(duì)本市各醫(yī)院治療高血壓狀況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，本市一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院治療高血壓的效果差不多，但是費(fèi)用卻相差兩倍多。三級(jí)醫(yī)院高血壓治療年人均費(fèi)用為1567.15元，二級(jí)醫(yī)院為845.14元、一級(jí)醫(yī)院為651.18元。

三、 獻(xiàn)言醫(yī)保

為更好地防治慢性病，降低醫(yī)療費(fèi)用，提出如下建議：

1．醫(yī)保應(yīng)增加慢性病預(yù)防和管理的費(fèi)用投入。如慢性病健康教育、健康促進(jìn)、慢性病管理的費(fèi)用，使慢性病防治關(guān)口前移，使健康人群不轉(zhuǎn)變成高危人群，高危人群不轉(zhuǎn)變成疾病人群，減少國家和個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用支出。

2．提高社區(qū)就診參保人員的報(bào)銷比例，引導(dǎo)居民在社區(qū)就診，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病在大醫(yī)院”的分級(jí)管理體系。

3．實(shí)行醫(yī)保預(yù)付制，使醫(yī)務(wù)人員更加注重疾病的預(yù)防，使人們少得病，而不是得了病才去治療。