張國慶

（株洲市人民醫(yī)院 株洲 412000）

我國藥品集中招標采購試點工作已歷時近10年，從效果上看，在一定程度上起到了規(guī)范醫(yī)院藥品購銷行為、遏制藥品流通領域不正之風的作用，已成為國內(nèi)藥品流通的主流模式。但藥品集中招標采購究竟對醫(yī)療及醫(yī)療保險有何影響，醫(yī)務人員和患者的認可程度如何，作者的調(diào)查結果在一定程度上折射了國內(nèi)藥品集中招標采購的現(xiàn)狀。

一.藥品招標采購的尷尬現(xiàn)狀

我國藥品價格中，生產(chǎn)領域占30%，批發(fā)領域占40%，流通領域占30%。集中招標采購減少了流通環(huán)節(jié)，對降低藥品價格有一定的積極作用，在一定程度上降低了藥品虛高價格，糾正了藥品購銷中的某些不正之風，在一定程度上減輕了患者的負擔，減少了醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支出。國內(nèi)多個地區(qū)媒體報道的降價幅度是20%，個別地區(qū)甚至達到40%以上。但事實上，藥品價格虛高仍然是造成“看病貴”的重要因素之一，很多患者沒有感覺到因為藥品集中招標采購而帶來的真正實惠。

針對藥品招標采購對藥價帶來的影響，作者進行了相關調(diào)查。在抽取的株洲市3家二甲以上醫(yī)院的醫(yī)務人員、患者及其家屬共計1000人的調(diào)查對象中，60%的醫(yī)務人員、90%的病人或其家屬對藥品集中招標采購的概念和具體內(nèi)容不了解；65%的調(diào)查對象認為藥品集中招標采購未降低藥價，35%的調(diào)查對象認為藥價不但沒降反而有抬高之勢。這在一定程度上反映了醫(yī)務人員及患者對藥品招標采購仍然持質疑態(tài)度。

主要體現(xiàn)在以下幾方面：

1.議價藥品無法合理降價，廉價常用藥品無人投標。一些地方出現(xiàn)了中標藥品價格高于批發(fā)價數(shù)倍的現(xiàn)象。有媒體披露，批發(fā)商l.5元可以供應一種注射液，而醫(yī)院中標進價竟然高達l3.46元；同一種葛根素注射液，市場批發(fā)商供價為47.58元，而中標進貨價格高達127元。

2.企業(yè)投標成本較高，藥品招標次數(shù)太多、機構太多，企業(yè)不得不各地奔波參加投標，加重了企業(yè)負擔，甚至出現(xiàn)了藥品中標后醫(yī)院進貨量反而下降的“死標”情況。

3.在醫(yī)院醫(yī)藥費用中，藥品費用占相當高的比例。以株洲市人民醫(yī)院為例，2004～2006年藥品費用占總費用的51%。

二.造成尷尬局面的原因

1.政策目標與手段不匹配。國家醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門制定此制度的初衷是希望以競價方式解決“藥品價格過高”問題，希望通過公開的招標程序，實現(xiàn)醫(yī)院藥品采購過程的“陽光化”，以糾正藥品采購的不正之風。但藥品價格過高的原因不僅僅是流通環(huán)節(jié)多少的問題，更重要的醫(yī)藥體制問題。政府對醫(yī)療投入有限，“以藥補醫(yī)”的補償機制使醫(yī)院獲得高價行為“合理化”，加之我國醫(yī)療服務價格普遍較低，政府允許醫(yī)院采取銷售藥品獲取差價收入的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，使藥品銷售與醫(yī)院、醫(yī)務人員之間產(chǎn)生了直接的經(jīng)濟利益關系，藥品價格越高越好。當某種藥品大幅降價后，因為沒了回扣和贏利空間，便在市場上“蒸發(fā)”，醫(yī)生不開，醫(yī)院不進，于是藥廠也就不生產(chǎn)，或者改頭換面仍以高價銷售。

2.輿論導向夸大了該制度的作用，忽視了作用范圍的有限性。藥品集中招標采購行為影響的是藥品的價格行為，而不是臨床醫(yī)師對藥品的選擇和合理應用。藥品銷售的主體在醫(yī)院，患者的藥品費用是由醫(yī)院的用藥層次和用藥習慣決定的，造成患者負擔過重的原因，有價格問題、質量問題、使用問題，但首先是使用問題——處方回扣導致的臨床不合理用藥，受利益的驅動，過度用藥、用高檔藥頻繁發(fā)生。在醫(yī)療體制改革全面深化、醫(yī)療機構補償機制得以完善之前，集中招標采購的好處將在很大程度上被臨床不合理用藥所抵消。

3.現(xiàn)行集中招標采購能糾正部分藥品購銷中的不正之風，卻無法從源頭上糾風。這一制度僅僅實現(xiàn)了成交信息的公平，但多年來我國藥品購銷中不正之風主要發(fā)生在藥品的使用環(huán)節(jié)。

三.建議與對策

1.在進一步完善當前藥品集中招標制度的基礎上，加快相關制度的改革。一是建立和完善公開制度，增加藥品招標的透明度；二是建立和完善監(jiān)控體系，增加藥品集中招標采購的透明度；三是加強藥品價格管理，規(guī)范藥品價格行為；四是規(guī)范招標操作規(guī)程，擴大招標范圍及藥品品種；五是加大藥品集中招標采購的政策宣傳力度。

2.加快衛(wèi)生體制改革，弱化醫(yī)院在藥品銷售終端的壟斷地位，改變“以藥補醫(yī)”的補償機制，實行醫(yī)藥分開，建立合理的醫(yī)療補償機制和醫(yī)藥衛(wèi)生競爭機制。醫(yī)療技術勞務價值得不到合理體現(xiàn)，影響了醫(yī)務人員的積極性，如診斷、住院的醫(yī)療服務價格普遍很低，甚至遠遠低于合理的成本，適當提高醫(yī)療服務價格勢在必行。合理的競爭機制有利于醫(yī)院改善服務態(tài)度和提高技術水平，要加強對醫(yī)務人員的法制和道德教育，使醫(yī)生能從真正意義上做到因病施治，合理用藥。

3.建立和發(fā)展獨立于買賣雙方的第三方電子交易系統(tǒng)。電子化方式可以逐漸降低企業(yè)參與投標的成本，在相當程度上避免由于買方主導模式強化醫(yī)療機構壟斷地位所導致的問題。同時電子交易記錄提供的數(shù)據(jù)安全性與穩(wěn)定性，可以為藥品監(jiān)管提供便利。廣東省自2006年10月起實施的《廣東省醫(yī)療機構藥品網(wǎng)上限價競價陽光采購工程》方案獲得了滿意效果，合理降低了藥品價格，保障了醫(yī)院臨床用藥需要，值得推廣。

4.深化醫(yī)療保險制度改革，強化消費環(huán)節(jié)的審查機制。株洲市自2005年3月開始的23個單病種、2006年的38個單病種管理獲得了較為滿意的效果，保障了患者醫(yī)療消費的知情權，減少了不合理用藥、治療和檢查，減輕了患者的負擔和醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支出。臨床路徑是一種單病種管理的新模式，可以解決醫(yī)療費用支付方式改革后醫(yī)療質量可能下降的后顧之憂。國外臨床路徑被大量應用到醫(yī)療保險按病種付費的質量把關和成本控制中，對我國醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展具有借鑒意義。

[1]楊俊何. 廣東省藥品網(wǎng)上采購陽光工程的實施及體會[J].中國藥房.2007,19:1441.

[2] 賴瑞南， 朱曉華. 創(chuàng)新擴散理論在臨床路徑推廣中的應用[J].中華醫(yī)院管理雜志.2007,7：438.