曹 普

(中共中央黨校 黨史教研部,北京 100091)

1978-2002:關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療存廢的爭(zhēng)論與實(shí)證性研究的興起

曹 普

(中共中央黨校 黨史教研部,北京 100091)

1978年后,隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的普遍推行,農(nóng)村合作醫(yī)療制度受到嚴(yán)重沖擊,關(guān)于合作醫(yī)療的性質(zhì)、地位和作用的認(rèn)識(shí)出現(xiàn)激烈爭(zhēng)論,與此同時(shí),對(duì)于如何改善和推進(jìn)合作醫(yī)療的實(shí)證性研究開(kāi)始逐漸興起。

1978-2002;農(nóng)村合作醫(yī)療;存廢;爭(zhēng)論;實(shí)證性研究

“文化大革命”結(jié)束后,特別是 1978年黨的十一屆三中全會(huì)后,伴隨著思想解放、現(xiàn)實(shí)壓力和政策松動(dòng),我國(guó)農(nóng)村醞釀著深刻變革。家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的普遍推行,人民公社體制的廢除,使得長(zhǎng)期以集體經(jīng)濟(jì)為依托的農(nóng)村合作醫(yī)療受到嚴(yán)重沖擊,開(kāi)始大面積萎縮瓦解。從全國(guó)的情況看,實(shí)行合作醫(yī)療的大隊(duì)(后為行政村、村委會(huì))的比重,從鼎盛時(shí)期的 90%以上降至 1978年的 82%,1980年的 63.8%,1981年的58.2%,1982年的 52.8%,1983年的 11%;1989年又進(jìn)一步降到 4.8%,①比 30年前的 1958年的水平還低一半。②合作醫(yī)療制度的解體,使得全國(guó)大部分鄉(xiāng)村的農(nóng)民重新陷入了自費(fèi)醫(yī)療、“看病難、看病貴”的困境。傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的崩解,引起了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注,20世紀(jì) 80年代初,關(guān)于合作醫(yī)療的性質(zhì)、地位和作用的認(rèn)識(shí)出現(xiàn)分歧并發(fā)生激烈爭(zhēng)論,與此同時(shí),面對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件日益嚴(yán)峻的難題,對(duì)于如何適應(yīng)新的形勢(shì),進(jìn)一步改革和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)證性研究也逐漸興起。

一、關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療功過(guò)、存廢的爭(zhēng)論

在農(nóng)村合作醫(yī)療“網(wǎng)破、線斷、人散”的同時(shí),關(guān)于合作醫(yī)療的性質(zhì)、地位和作用的認(rèn)識(shí)——實(shí)際上是關(guān)于合作醫(yī)療的“存廢”問(wèn)題,在衛(wèi)生部門(mén)和社會(huì)上開(kāi)始出現(xiàn)激烈爭(zhēng)論。爭(zhēng)論的焦點(diǎn)集中在以下幾個(gè)問(wèn)題上:

1、合作醫(yī)療是不是“左”的產(chǎn)物,應(yīng)不應(yīng)該徹底否定?有人認(rèn)為,合作醫(yī)療搞“一平二調(diào)”,③“一刀切”,④是人民公社的副產(chǎn)品,是“文化大革命”極左路線的產(chǎn)物,因此,要像否定“人民公社、上山下鄉(xiāng)、樣板戲、工農(nóng)兵上大學(xué)等一系列毛澤東時(shí)代的革命遺產(chǎn)”那樣“徹底否定合作醫(yī)療”,要“把合作醫(yī)療當(dāng)作‘毒草’大批特批”,“批得‘體無(wú)完膚,一無(wú)是處’”⑤。反對(duì)的意見(jiàn)則認(rèn)為,合作醫(yī)療不是“左”的產(chǎn)物,更不是“文化大革命”的產(chǎn)物,不應(yīng)輕易否定。合作醫(yī)療在發(fā)展中雖曾用政治手段和行政命令強(qiáng)制推行,出現(xiàn)過(guò)一哄而起等“左”的做法,對(duì)此應(yīng)糾正和批判;但這些“左”的做法是執(zhí)行極左路線的錯(cuò)誤,并不是合作醫(yī)療制度本身的錯(cuò)誤,應(yīng)把執(zhí)行極左路線所造成的錯(cuò)誤與合作醫(yī)療制度加以區(qū)別,不能因?yàn)槭苓^(guò)“左”的影響而全盤(pán)否定合作醫(yī)療。

2、如何評(píng)價(jià)合作醫(yī)療的歷史作用,合作醫(yī)療是有功還是有罪?有人認(rèn)為,合作醫(yī)療是“瓜菜代”、“吃白薯”,“窮吃富 ”⑥,是“欺騙老百姓”,有罪。反對(duì)的意見(jiàn)則認(rèn)為,“瓜菜代”、“吃白薯”,總比餓肚子、餓死人要好得多。在“文革”動(dòng)亂年代,農(nóng)民辛苦勞動(dòng)一年,收入僅幾十元,有的甚至分文不得,還要倒貼,如果沒(méi)有合作醫(yī)療,農(nóng)民如何能夠得到最基本的衛(wèi)生保健服務(wù)?農(nóng)村的各種傳染病如何能得到有效的控制?因此,合作醫(yī)療搞“瓜菜代”非但無(wú)罪,而且有功。搞“瓜菜代”,實(shí)際上就是提倡勤儉節(jié)約,自力更生,艱苦奮斗。那種醫(yī)療上的“高消費(fèi)”,不適合我國(guó)的國(guó)情,現(xiàn)在不宜提倡,將來(lái)也不宜提倡。

3、合作醫(yī)療為什么會(huì)很快垮掉?是合作醫(yī)療自身的原因還是工作指導(dǎo)上的一種失誤?有人提出,農(nóng)村改革后,合作醫(yī)療之所以垮掉,根本原因是農(nóng)民“不歡迎”,合作醫(yī)療不再適應(yīng)形勢(shì)的需要,農(nóng)民對(duì)它不感興趣了,應(yīng)該退出歷史舞臺(tái)了。反對(duì)的意見(jiàn)則認(rèn)為,合作醫(yī)療的解體,有主客觀多種原因,其中,起主導(dǎo)作用的是上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的態(tài)度,上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)合作醫(yī)療不提倡、不支持以及輿論和政策導(dǎo)向上的偏頗,是合作醫(yī)療解體的主要原因。用農(nóng)民的話來(lái)說(shuō),叫做:“上邊不喊了,中間不管了,下邊就散了?！雹咭粋€(gè)例子是,1982年 8月,衛(wèi)生部在安徽省滁縣舉辦農(nóng)村基層衛(wèi)生組織研究班,提出了《關(guān)于適應(yīng)農(nóng)村形勢(shì)的發(fā)展健全農(nóng)村基層衛(wèi)生組織的意見(jiàn)》,并于 1983年 1月作為全國(guó)衛(wèi)生廳局長(zhǎng)會(huì)議參閱文件下發(fā),關(guān)于合作醫(yī)療,該文件提出:“由于我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡,實(shí)行什么樣的醫(yī)療制度,辦不辦合作醫(yī)療,辦什么樣的合作醫(yī)療,要從當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況出發(fā),堅(jiān)持自愿的原則,由社員群眾討論決定。凡是有條件舉辦、社員群眾又愿意辦合作醫(yī)療的地方,應(yīng)當(dāng)積極給予支持;條件不具備或社員群眾不愿意辦的地方,就不要勉強(qiáng)舉辦。不能用行政命令的辦法去硬性推行某種形式的醫(yī)療制度”。⑧衛(wèi)生管理機(jī)關(guān)的這種導(dǎo)向性意見(jiàn) (類似的意見(jiàn)也出現(xiàn)在《人民日?qǐng)?bào)》等報(bào)刊中⑨),直接為第二年合作醫(yī)療的大面積坍塌埋下了伏筆。還有一個(gè)例子也能說(shuō)明問(wèn)題:1978年 6月 23日,中共中央下發(fā)“中發(fā) (1978)37號(hào)文件”,全文轉(zhuǎn)發(fā)了湖南省湘潭地委辦公室政研科科長(zhǎng)章彥武上報(bào)的《關(guān)于湘鄉(xiāng)縣減輕農(nóng)民不合理負(fù)擔(dān)的調(diào)查報(bào)告》,提出“任何部門(mén)和單位一律不準(zhǔn)無(wú)償平調(diào)社、隊(duì)的勞力、財(cái)力、物力,搞非生產(chǎn)建設(shè),堅(jiān)決壓縮非生產(chǎn)性開(kāi)支”。隨后,《人民日?qǐng)?bào)》連續(xù)發(fā)表社論,對(duì)湘鄉(xiāng)的做法給予肯定,稱之為“湘鄉(xiāng)經(jīng)驗(yàn)”⑩?！跋驵l(xiāng)經(jīng)驗(yàn)”本來(lái)是著眼于減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)的,但是,全國(guó)推廣“湘鄉(xiāng)經(jīng)驗(yàn)”后,一些地方把對(duì)合作醫(yī)療的合理收費(fèi)也看作是“增加群眾負(fù)擔(dān)”,以致很多地方 (如東北三省)本來(lái)基礎(chǔ)較好的合作醫(yī)療“也被一陣風(fēng)給吹掉了”?。

4、合作醫(yī)療解體究竟是好事還是壞事?有人提出,合作醫(yī)療解體是農(nóng)村發(fā)展的“必然趨勢(shì)”?,“是一種進(jìn)步,是一種改革”?,認(rèn)為“就中國(guó)廣大地區(qū)來(lái)說(shuō),自費(fèi)醫(yī)療制度還要維持相當(dāng)一段時(shí)間”。?反對(duì)者則堅(jiān)持,把合作醫(yī)療解體當(dāng)作“好事”、認(rèn)為“垮了好”、“垮了活該”的觀點(diǎn),是一種不負(fù)責(zé)任的態(tài)度。“合作醫(yī)療解體,造成農(nóng)村缺醫(yī)少藥,使廣大農(nóng)民失去了享有基本的醫(yī)療預(yù)防保健的社會(huì)保障,這根本不適合人民的利益,因而它決不是一件好事。”?

二、關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)作形式和管理體制的探討

關(guān)于合作醫(yī)療制度功過(guò)、利弊、存廢之爭(zhēng),并未阻止這個(gè)時(shí)期學(xué)術(shù)理論界和實(shí)際工作者對(duì)于適合中國(guó)情況的農(nóng)村醫(yī)療發(fā)展模式的繼續(xù)探索。相反,從 20世紀(jì) 80年代中期開(kāi)始,隨著全國(guó)實(shí)行合作醫(yī)療行政村的比重持續(xù)下降,農(nóng)民自費(fèi)醫(yī)療的比重不斷攀升,這一情況引起了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。

1987年,第一屆衛(wèi)生部政策與管理研究專家委員會(huì)成立之時(shí),合作醫(yī)療就被列為委員會(huì)的主要研究課題之一。研究中,對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生究竟應(yīng)該采取何種運(yùn)作形式和管理體制,各方見(jiàn)仁見(jiàn)智,形成了多種思路。歸納起來(lái),主要有以下三種觀點(diǎn):一種主張從政府入手,恢復(fù)、重建、鞏固傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療。主要依據(jù)是:合作醫(yī)療是中國(guó)的獨(dú)創(chuàng),為群眾所歡迎,為世界所公認(rèn),是一種投入少、效果好的醫(yī)療保險(xiǎn)制度;一種主張從模式入手,推行國(guó)際通行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。主要依據(jù)是:自 1883年德國(guó)創(chuàng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以來(lái),實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)已成為“世界潮流”,是醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的必然趨勢(shì);再一種主張從機(jī)制入手,在中國(guó)傳統(tǒng)合作醫(yī)療的基礎(chǔ)上吸收國(guó)際醫(yī)療保險(xiǎn)的有益經(jīng)驗(yàn),加以“嫁接”,發(fā)展和完善合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。?中央的立場(chǎng)是各種模式都可以嘗試。1985年 9月,中共中央在《關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第七個(gè)五年計(jì)劃的建議》指出,為了“適應(yīng)對(duì)內(nèi)搞活經(jīng)濟(jì)、對(duì)外實(shí)行開(kāi)放的新情況”,要“認(rèn)真研究和建立形式多樣、項(xiàng)目不同、標(biāo)準(zhǔn)有別的新的社會(huì)保障制度。”?隨后,衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)管理局在 1987年 2月發(fā)布的《“七五”時(shí)期衛(wèi)生改革提要》中指出:“改革我國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療保健制度,應(yīng)從各地的實(shí)際情況出發(fā),根據(jù)經(jīng)濟(jì)條件和群眾的意愿逐步進(jìn)行,可以實(shí)行合作醫(yī)療,也可以試行其他各種辦法”,《提要》特別強(qiáng)調(diào):“要積極探索和發(fā)展適合我國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)制度”。?事實(shí)上,衛(wèi)生主管部門(mén)當(dāng)時(shí)更偏向于在農(nóng)村推行醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1987年底,衛(wèi)生部專家委員會(huì)在《中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》第 12期發(fā)表的題為《合作醫(yī)療與健康保險(xiǎn)的比較——兼論農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的基本策略》的報(bào)告,就明確提出了合作醫(yī)療與健康保障“嫁接”而建立“合作醫(yī)療保險(xiǎn)”的農(nóng)村醫(yī)療改革思路。

面對(duì)傳統(tǒng)合作醫(yī)療遇到的問(wèn)題,學(xué)術(shù)界和實(shí)際工作者著手從理論和實(shí)踐、歷史和現(xiàn)實(shí)的結(jié)合上進(jìn)行深入的科學(xué)探討。這個(gè)時(shí)期的研究逐步擺脫了僵化的政治宣傳和意識(shí)形態(tài)的羈絆,多為嚴(yán)謹(jǐn)、翔實(shí)的學(xué)理分析。研究主要從三個(gè)層面展開(kāi):一是對(duì)歷史的回顧。代表性的著述包括歐陽(yáng)競(jìng)的《回憶陜甘寧邊區(qū)的衛(wèi)生工作 (上、下)》(《中國(guó)醫(yī)院管理 》,1984年第 1、2期);錢(qián)信忠的《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與決策》(中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,1992年版);張自寬的《論合作醫(yī)療》(山西人民出版社,1993年版)、《對(duì)合作醫(yī)療早期歷史情況的回顧》(《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》,1992年第 6期)、《關(guān)于我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度的回顧性研究》(《中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》,1994年第 6期);徐杰的《對(duì)我國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策的歷史回顧和思考 (上、下)》(《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì) 》,1997年第 10、11期 );錢(qián)信忠、張怡民的《中國(guó)衛(wèi)生 50年歷程》(中醫(yī)古籍出版社,1999年版)等。二是對(duì)現(xiàn)狀的反思與分析。代表性的著述包括朱敖榮的《中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的研究》(《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》,1988年第 10期);中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保健制度研究課題組的《中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保健制度研究》(上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1991年版);張自寬的《在合作醫(yī)療問(wèn)題上應(yīng)該澄清思想統(tǒng)一認(rèn)識(shí)》(《中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》,1992年第 6期);袁木、陳敏章的《加快農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度的改革和建設(shè)》(《人民日?qǐng)?bào)》,1994年 7月 2日);龔向光的《貧困地區(qū)農(nóng)民合作醫(yī)療支付能力研究》(《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》,1998年第10期);朱玲的《政府與農(nóng)村基本醫(yī)療保健保障制度選擇》(《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》,2000年第 4期)等。三是通過(guò)干預(yù)性實(shí)驗(yàn)和抽樣調(diào)查等方法進(jìn)行實(shí)證性研究。這是本時(shí)期合作醫(yī)療在研究手段和研究?jī)?nèi)容上的重大創(chuàng)新和突出特點(diǎn)之一。

三、20世紀(jì)八九十年代重構(gòu)農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)證性研究

20世紀(jì) 80年代和 90年代,在農(nóng)村合作醫(yī)療出現(xiàn)存廢爭(zhēng)論,社會(huì)各界努力探尋合作醫(yī)療出路的同時(shí),對(duì)于在新形勢(shì)下恢復(fù)和重構(gòu)農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)證性研究逐漸興起并取得了一系列重要成果。

20世紀(jì) 80年代代表性的實(shí)證研究包括:(1)1985-1993年,由世界銀行貸款,衛(wèi)生部與美國(guó)蘭德公司合作在四川簡(jiǎn)陽(yáng)和眉山兩縣進(jìn)行的“中國(guó)農(nóng)村健康保險(xiǎn)制度系列研究”。該研究通過(guò)建立科學(xué)、適用的農(nóng)村健康保險(xiǎn)費(fèi)測(cè)算方法,分析了不同補(bǔ)償比對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用及費(fèi)用的影響,探討了不同補(bǔ)償機(jī)制對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響,表明加強(qiáng)黨政領(lǐng)導(dǎo)、依靠科學(xué)管理與科學(xué)測(cè)算,開(kāi)展健康保險(xiǎn),是適應(yīng)社會(huì)發(fā)展需要、解決農(nóng)村醫(yī)療保健保障問(wèn)題的一種有效方式。?(2)1987年由安徽醫(yī)科大學(xué)與衛(wèi)生部醫(yī)政司課題組在兩省一市(湖北省、山東省、北京市)聯(lián)合進(jìn)行的“農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度系列研究”。課題組在湖北省廣濟(jì)縣、山東省招遠(yuǎn)及棲霞縣、北京市昌平縣選取 15-20個(gè)合作醫(yī)療村,然后按配比條件 (人均收入、文盲率、年齡構(gòu)成、地形及民族因素),選擇相應(yīng)的自費(fèi)村。該項(xiàng)目從居民衛(wèi)生服務(wù)利用、健康狀況、因病致貧情況、人均衛(wèi)生費(fèi)用、民意測(cè)驗(yàn)及村級(jí)衛(wèi)生資源六個(gè)方面比較了合作醫(yī)療與自費(fèi)醫(yī)療的差異。結(jié)果表明,19項(xiàng)指標(biāo)中,合作醫(yī)療在15項(xiàng)指標(biāo)上優(yōu)于自費(fèi)醫(yī)療。?(3)1988-1990年,由衛(wèi)生部政策與管理研究專家委員會(huì)課題組主持的“中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保健制度研究”。課題組對(duì)全國(guó) 16個(gè)省的 20個(gè)縣進(jìn)行抽樣調(diào)查,獲得了農(nóng)村居民在醫(yī)療服務(wù)需求量、利用率、醫(yī)藥費(fèi)用及其影響因素等方面的大量相關(guān)數(shù)據(jù),并對(duì)存在于各地農(nóng)村的幾種醫(yī)療保健制度的可行性和有效性進(jìn)行了比較研究。結(jié)果表明:雖然我國(guó)農(nóng)村各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為農(nóng)民提供了大量的醫(yī)療服務(wù),但仍然不能滿足農(nóng)民的基本醫(yī)療服務(wù)需求;農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)未利用的主要原因是醫(yī)藥費(fèi)過(guò)高;鄉(xiāng)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室是我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的主要提供者。?這次研究對(duì)我國(guó)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)、赤腳醫(yī)生和合作醫(yī)療制度給予了充分肯定,也開(kāi)了通過(guò)抽樣調(diào)查方法對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題進(jìn)行定量分析的先河。?

20世紀(jì) 90年代以來(lái)代表性的實(shí)證研究包括:(1)1992-2000年由聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)資助,衛(wèi)生部規(guī)劃財(cái)務(wù)司領(lǐng)導(dǎo),美國(guó)哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院提供技術(shù)支持,中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)培訓(xùn)與研究網(wǎng)絡(luò) 10個(gè)醫(yī)學(xué)院校和研究單位實(shí)施的“中國(guó)貧困地區(qū)衛(wèi)生保健籌資與組織”研究。該項(xiàng)目第一階段 (1992-1996年)先在全國(guó) 14個(gè)省、114個(gè)縣進(jìn)行抽樣調(diào)查,了解中國(guó)農(nóng)村貧困地區(qū)的衛(wèi)生保健現(xiàn)狀;之后又對(duì)其中 10個(gè)省 30個(gè)縣的 180個(gè)鄉(xiāng)進(jìn)行了深入的調(diào)研。第一階段產(chǎn)生的研究成果 (尤其是改革建議)對(duì) 1997年研究制定《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》及其他加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的政策產(chǎn)生了一定的影響。為了取得這些政策建議的實(shí)施經(jīng)驗(yàn),該項(xiàng)目于 1996-2000年進(jìn)入第二階段——大規(guī)模干預(yù)實(shí)驗(yàn),在中西部8個(gè)省 10個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣的 23個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)開(kāi)展了多種形式的合作醫(yī)療試點(diǎn)工作。研究得出的主要結(jié)論是:舉辦合作醫(yī)療應(yīng)堅(jiān)持“以家庭為單位,農(nóng)民自愿參加”的原則,以防止逆向選擇,即健康者不參加合作醫(yī)療,有病的參加合作醫(yī)療;應(yīng)重點(diǎn)建立以縣為基礎(chǔ)的合作醫(yī)療,增強(qiáng)抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力;通過(guò)立法,保證合作醫(yī)療籌資的合法性和公平性,在貧困地區(qū)加大集體經(jīng)濟(jì)扶持和政府支持的力度,中央及地方各級(jí)公共財(cái)政要增加社會(huì)保障支出的預(yù)算;探索在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下建立農(nóng)村多種競(jìng)爭(zhēng)形式的合作醫(yī)療運(yùn)行模式。?(2)1994-1998年,由國(guó)務(wù)院政策研究室、衛(wèi)生部和世界衛(wèi)生組織在 7省 14個(gè)縣開(kāi)展的“中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療改革研究”。該研究基本覆蓋了全國(guó)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的地區(qū),采用社會(huì)實(shí)驗(yàn)研究方法,進(jìn)行政策和技術(shù)方面的干預(yù),體現(xiàn)出理論與實(shí)踐、行政與學(xué)術(shù)、國(guó)內(nèi)與國(guó)外、宏觀政策和操作技術(shù)四個(gè)結(jié)合。研究的主要結(jié)論是:政府對(duì)合作醫(yī)療負(fù)有資金投入的責(zé)任,政府政策和經(jīng)濟(jì)支持是合作醫(yī)療成敗的關(guān)鍵;只有完善合作醫(yī)療的管理和監(jiān)督機(jī)制,才能保證合作醫(yī)療的正常運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展;當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平與合作醫(yī)療成敗無(wú)直接關(guān)系。(3)1998-2007年,由中國(guó)政府同世界銀行、英國(guó)國(guó)際發(fā)展部及其他援助機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展的“加強(qiáng)中國(guó)農(nóng)村貧困地區(qū)的基本衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目”研究。該項(xiàng)目由衛(wèi)生部、財(cái)政部、國(guó)家發(fā)展與改革委員會(huì)共同領(lǐng)導(dǎo),衛(wèi)生部組織實(shí)施,共覆蓋了我國(guó)中西部 10個(gè)省 (直轄市、自治區(qū))中的 97個(gè)國(guó)家級(jí)和省級(jí)貧困縣,受益人口約 4678萬(wàn)人。項(xiàng)目實(shí)施期間,共使用世界銀行軟貸款 8500萬(wàn)美元、英國(guó)政府贈(zèng)款 2100萬(wàn)英鎊、其他援助機(jī)構(gòu)贈(zèng)款 419萬(wàn)美元、地方各級(jí)政府配套資金約4378萬(wàn)美元。該項(xiàng)目從 1998年啟動(dòng)后即開(kāi)始鼓勵(lì)項(xiàng)目縣恢復(fù)和建立合作醫(yī)療制度,探索農(nóng)村居民疾病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。到 2002年,項(xiàng)目縣共有 177個(gè)鄉(xiāng)建立了鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管類型為主的合作醫(yī)療,覆蓋 110.6萬(wàn)農(nóng)業(yè)人口。?研究得出的主要結(jié)論包括:改善農(nóng)村貧困地區(qū)基本衛(wèi)生服務(wù),不僅要從供方入手,提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力,更重要的是提高需方醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的購(gòu)買力,最有效的辦法是建立農(nóng)民基本醫(yī)療保障制度;在多種醫(yī)療保障辦法中,合作醫(yī)療是農(nóng)村貧困地區(qū)農(nóng)民基本醫(yī)療保障制度;傳統(tǒng)合作醫(yī)療與農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展不相適應(yīng),存在著體制上、政策上及社會(huì)心理方面的障礙,必須在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下建立與完善新時(shí)期的合作醫(yī)療制度。(4)1999年,由衛(wèi)生部基層衛(wèi)生與婦幼保健司、聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)進(jìn)行的“市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下合作醫(yī)療制度改革與發(fā)展”研究。該研究描述了社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下合作醫(yī)療的性質(zhì),分析了實(shí)施合作醫(yī)療的必要性、可行性及主要障礙,探討了合作醫(yī)療立法、籌資機(jī)制、管理體制和補(bǔ)償模式,得出的結(jié)論是:必須從改革的大局、農(nóng)村社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的高度,認(rèn)識(shí)建立健全農(nóng)民醫(yī)療保障制度的重要性和緊迫性;合作醫(yī)療以保險(xiǎn)為主、多種形式并存是農(nóng)村醫(yī)療保障基本模式的適宜選擇;立法是實(shí)施農(nóng)村保障制度的前提;財(cái)政投入設(shè)立專項(xiàng)基金是農(nóng)民醫(yī)療保障可持續(xù)的關(guān)鍵。?(5)2000-2002年,由世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國(guó)計(jì)劃開(kāi)發(fā)署和衛(wèi)生部有關(guān)部門(mén)合作開(kāi)展的“中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療最佳實(shí)踐模式”研究。該研究主要集中在合作醫(yī)療發(fā)展較好的一些典型地區(qū)上,如上海嘉定、江蘇昆山、貴州獨(dú)山、湖北武穴等。研究報(bào)告將發(fā)展合作醫(yī)療定義為“政府行為”,提出各級(jí)財(cái)政都應(yīng)在合作醫(yī)療籌資中發(fā)揮作用,尤其強(qiáng)調(diào)中央政府應(yīng)加大支持合作醫(yī)療的財(cái)政力度,保障合作醫(yī)療的可持續(xù)運(yùn)行。?

除了這些大范圍的實(shí)證性研究外,許多地方還針對(duì)變化了的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、政治條件,積極探索新的合作醫(yī)療形式。典型的有:上海市嘉定區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度;江蘇省江陰市的農(nóng)村住院醫(yī)療保險(xiǎn)制度;湖北省武穴市的農(nóng)民合作醫(yī)療代表大會(huì)制度;安徽省望江縣的農(nóng)民大病統(tǒng)籌合作醫(yī)療制度;重慶市巫溪縣實(shí)施的合作醫(yī)療“鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管,合醫(yī)合藥”制度等等?。

上述各種研究得出的共同結(jié)論可以概括為三點(diǎn):一是合作醫(yī)療制度優(yōu)于自費(fèi)醫(yī)療制度;二是絕大多數(shù)農(nóng)民希望繼續(xù)舉辦合作醫(yī)療;三是包括合作醫(yī)療在內(nèi)的農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和鞏固,中央和地方各級(jí)政府的政策和財(cái)政支持至關(guān)重要,不可或缺。

四、理論探討和實(shí)證性研究推動(dòng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立

在上述研究和探討的有力推動(dòng)下,20世紀(jì) 90年代以后,黨和政府也進(jìn)一步加大了對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題的關(guān)注程度 (查閱文獻(xiàn)表明,從 1979年到 1989年的 10年間,中央政府幾乎沒(méi)有制定任何關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療或農(nóng)民健康保障的專門(mén)文件?),陸續(xù)出臺(tái)了多個(gè)支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的專門(mén)文件和方針政策。比如:1990年 3月,衛(wèi)生部、國(guó)家計(jì)委、農(nóng)業(yè)部、國(guó)家環(huán)保局、全國(guó)愛(ài)衛(wèi)會(huì)聯(lián)合發(fā)布了《我國(guó)農(nóng)村實(shí)現(xiàn)“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的規(guī)劃目標(biāo) (試行)》;1992年 9月,衛(wèi)生部、財(cái)政部發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作若干意見(jiàn)的通知》;1996年 12月,全國(guó)衛(wèi)生會(huì)議提出合作醫(yī)療是“民心工程”和“德政”,“加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作,關(guān)鍵是發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”?;1997年5月,國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部、國(guó)家計(jì)委、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部、民政部制定的《關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療的若干意見(jiàn)》,同年 11月,衛(wèi)生部又發(fā)出了《關(guān)于進(jìn)一步推動(dòng)合作醫(yī)療工作的通知》等。但是,20世紀(jì) 90年代以來(lái)的理論和實(shí)踐探索以及黨和國(guó)家為恢復(fù)重建農(nóng)村合作醫(yī)療所做的嘗試和努力,由于種種原因,實(shí)際效果并不理想。到 1997年底,全國(guó)合作醫(yī)療的覆蓋率僅占全國(guó)行政村的 17%,農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療的比例僅為9.6%。?

隨著理論和實(shí)踐探索的不斷推進(jìn)以及我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展,越來(lái)越多的人開(kāi)始認(rèn)識(shí)到,“三農(nóng)”問(wèn)題是事關(guān)黨和國(guó)家工作全局的“重中之重”。在通盤(pán)思考和解決“三農(nóng)”問(wèn)題的進(jìn)程中,高度重視并解決好農(nóng)民的醫(yī)療保障問(wèn)題也是“重中之重”,否則,全面建設(shè)小康社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)就無(wú)從談起,更談不上現(xiàn)代化社會(huì)的完全建立。大量的理論研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明,在農(nóng)村建立新型合作醫(yī)療制度勢(shì)在必行。正是在此背景下,2002年 10月 29日,黨中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》,向全黨全社會(huì)明確提出了“建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”(簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)的重大戰(zhàn)略任務(wù)。所謂“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”,不言而喻,是相對(duì)應(yīng)此前的合作醫(yī)療或稱“傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度”而提出的新概念、新命題。它是由政府組織、引導(dǎo)、支持,農(nóng)民自愿參加,個(gè)人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。2002年 10月 29日至 30日,國(guó)務(wù)院在北京召開(kāi)全國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議,就如何貫徹落實(shí)《決定》,建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、深化農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革、落實(shí)農(nóng)村衛(wèi)生政策、加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)和隊(duì)伍建設(shè)、開(kāi)展城市衛(wèi)生支援農(nóng)村衛(wèi)生工作和加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生管理等重大問(wèn)題進(jìn)行了研究和部署。2003年1月,國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部三部門(mén)《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》,要求從 2003年起,各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇 2到 3個(gè)縣 (市)先期進(jìn)行試點(diǎn)工作,待取得經(jīng)驗(yàn)后逐步推開(kāi)。以此為開(kāi)端,我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展進(jìn)入了一個(gè)全新階段——建立“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”的階段。

注釋:

①周壽祺:《探尋農(nóng)民健康保障制度的發(fā)展軌跡》,《國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)》,2002年第 6期。

②馮學(xué)山、湯勝藍(lán)、顧杏元:《經(jīng)濟(jì)體制改革對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的影響》,《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》,1994年第 5期。

③《關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療、赤腳醫(yī)生的幾個(gè)問(wèn)題——衛(wèi)生部長(zhǎng)江一真同志答本報(bào)記者問(wèn)》,《人民日?qǐng)?bào)》,1979年 2月 7日。

④《把大隊(duì)衛(wèi)生組織整頓好》,《人民日?qǐng)?bào)》,1982年 7月11日。

⑤張自寬:《加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保健制度的研究》(1985年 11月 18日在全國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度研討會(huì)上的講話),http://www.cncms.org.cn/Content.asp? ID=3705&LClass_ ID=184。

⑥⑩吳礫星:《章彥武:農(nóng)民減負(fù)“急先鋒 ”》,《農(nóng)民日?qǐng)?bào) 》,2006年 5月 27日。

⑦ ?張自寬:《在合作醫(yī)療問(wèn)題上應(yīng)該澄清思想統(tǒng)一認(rèn)識(shí)》,《中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》,1992年第 6期。

⑧《關(guān)于適應(yīng)農(nóng)村形勢(shì)的發(fā)展健全農(nóng)村基層衛(wèi)生組織的意見(jiàn) (征求意見(jiàn)稿)》,《中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》,1983年第 1期。

⑨比如 1982年 7月 11日《人民日?qǐng)?bào)》在題為《把大隊(duì)衛(wèi)生組織整頓好》的“國(guó)內(nèi)短評(píng)”中提出:“實(shí)行什么樣的醫(yī)療制度,因各地經(jīng)濟(jì)狀況和生活水平差異很大,應(yīng)由群眾自己選擇,不要強(qiáng)求一律?！瓧l件不具備、辦不了合作醫(yī)療的地方,則不要勉強(qiáng),可以實(shí)行誰(shuí)看病誰(shuí)出錢(qián)的自費(fèi)醫(yī)療制度?！?/p>

?張自寬:《農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)該肯定應(yīng)該提倡應(yīng)該發(fā)展:東北三省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生建放調(diào)查之四》,《農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)營(yíng)理 》,1982年第 2期。

? ?李德成:《中國(guó)農(nóng)村傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度研究綜述》,《華東理工大學(xué)學(xué)報(bào) (社會(huì)科學(xué)版)》,2007年第 1期。

?張自寬:《中國(guó)的初級(jí)衛(wèi)生保健要走自己的路》,《中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》,1993年第 5期。

?馮寶美:《論農(nóng)村合作醫(yī)療制度問(wèn)題》,《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理》,1987年第 5期。

?周壽祺:《合作醫(yī)療保險(xiǎn)概述》,《中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理 》,1997年第 10期。

?《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第七個(gè)五年計(jì)劃的建議》,《人民日?qǐng)?bào)》,1985年 9月 26日。

?衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)管理局:《“七五”時(shí)期衛(wèi)生改革提要》,(87)衛(wèi)辦字第 3號(hào) ,1987年 2月 14日。

? ?汪時(shí)東、葉宜德:《農(nóng)村合作醫(yī)療制度的回顧與發(fā)展研究》,《中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健》,2004年第 4期。

?《農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度的系列研究》,《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》,1988年第 4期;朱敖榮:《中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的研究》,《中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》,1988年第 10期。

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責(zé)任編輯:劉建文

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1671-2994(2010)01-0136-05

2010-01-07

曹 普 (1965- ),男,江蘇東海人,中共中央黨校黨史教研部副主任、教授。研究方向:中華人民共和國(guó)史、當(dāng)代中國(guó)改革開(kāi)放史等。