郭常軍,張 鍵

上頸椎不穩(wěn)常由上頸椎畸形、創(chuàng)傷、退變、腫瘤及感染誘發(fā),可出現(xiàn)頸髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈受壓癥狀和體征,治療上除治療原發(fā)病與損傷外,往往以復(fù)位、減壓及重建其穩(wěn)定性為主要目的[1]。在臨床上,由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致上頸椎不穩(wěn)而產(chǎn)生的脊髓損傷診斷較為明確。但其他原因(退變、腫瘤及感染誘發(fā)等)導(dǎo)致上頸椎不穩(wěn),常由某些低能量損傷 (劇烈咳嗽、搬重物等)引起脊髓損傷,由于該類患者所受外力不大、臨床表現(xiàn)較輕,容易誤診。本文對(duì)上頸椎不穩(wěn)引起脊髓損傷的病因、診斷和急救處理措施綜述如下。

1 病因

引起上頸椎不穩(wěn)的病因有多種,主要為先天性發(fā)育異常、創(chuàng)傷、炎癥、頸椎退行性變以及結(jié)核腫瘤等。先天性發(fā)育異常包括齒狀突畸形 (齒狀突發(fā)育不良或缺如,齒狀突分離)、先天性短頸畸形、寰椎枕骨化、寰椎后弓缺如等,以齒狀突畸形最多見。

一般認(rèn)為以下情況屬于上頸椎不穩(wěn)定型損傷:(1)枕寰關(guān)節(jié)脫位或半脫位;(2)寰椎爆裂骨折伴/不伴寰橫韌帶損傷,側(cè)塊向外分離 ＞7 cm;(3)寰樞關(guān)節(jié)脫位,前結(jié)節(jié)與齒狀突間隙增寬 ＞4 mm;(4)寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位;(5)齒狀突 II型骨折;(6)寰椎椎弓骨折伴椎體前脫位以及枕骨髁骨折[2]。以齒狀突骨折和橫韌帶損傷最常見。

咽喉部各種炎癥造成韌帶與關(guān)節(jié)囊松弛,導(dǎo)致上頸椎自發(fā)性脫位。此外類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、頸椎退行性病變、結(jié)核、腫瘤等均可引起上頸椎不穩(wěn),在臨床工作中需對(duì)每個(gè)病例具體分析。

2 診斷策略

2.1 臨床診斷 任何疾病的診斷都要結(jié)合臨床資料進(jìn)行分析。上頸椎不穩(wěn)的臨床特點(diǎn)主要有以下幾個(gè)方面[3]:(1)頸部癥狀,可表現(xiàn)有被迫體位、枕頸部疼痛與活動(dòng)受限等,故臨床體格檢查時(shí)應(yīng)小心操作,以免癥狀加重發(fā)生意外;(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:肌張力增高、反射亢進(jìn),有時(shí)可引出病理反射,后期可出現(xiàn)痙攣性癱瘓;(3)椎動(dòng)脈供血不足癥狀:眩暈、耳鳴、聽力減退等;(4)炎癥者可有低熱、白細(xì)胞增高等,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者可有關(guān)節(jié)表現(xiàn) (晨僵、關(guān)節(jié)畸形)、關(guān)節(jié)外表現(xiàn) (風(fēng)濕結(jié)節(jié))等,咽部炎癥可有咽喉部腫脹;(5)其他癥狀:創(chuàng)傷患者臨床多有相伴的體征,腫瘤、結(jié)核等往往可通過身體其他部位癥狀發(fā)現(xiàn),亦可由影像學(xué)檢查診斷。出現(xiàn)頸部癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí),應(yīng)考慮到脊髓損傷的可能性[4]。

2.2 影像學(xué)檢查

2.2.1 X線片檢查 上頸椎不穩(wěn)者在 X線正、側(cè)位片上可表現(xiàn)為頸椎序列不良,如椎體的前后滑移、椎弓根的軸向旋轉(zhuǎn)等,動(dòng)力性側(cè)位片可顯示頸椎椎前緣、椎后緣及棘突后緣連線連續(xù)性中斷,出現(xiàn)“臺(tái)階樣”改變,同時(shí)可判定椎節(jié)位移的程度、方向及特點(diǎn)[5]。除正側(cè)位外尚需給予 C1,2為中心的正位點(diǎn) (開口位)和側(cè)位屈伸點(diǎn)片。前者可以顯示 C1,2有無畸形及損傷,可判定 C1,2有無側(cè)方移位或旋轉(zhuǎn),后者可觀察有無顱底凹陷癥及頸椎其他先天性畸形,可測(cè)量寰椎前弓后下緣與齒突前緣的間距 (ADI)和寰椎后弓前緣與齒突后緣之間的間距 (SAC),進(jìn)而判定有無寰樞脫位并推斷脊髓有否受壓。

2.2.2 CT軸位掃描及重建 CT可明確顯示 X線檢查不能確診的病變,但其是針對(duì)病變進(jìn)行 CT薄層掃描。CT軸位掃描與三維重建可明確顯示細(xì)微骨折、隱匿性骨折和椎間小關(guān)節(jié) “絞鎖”改變,并可判斷頸椎穩(wěn)定性,但 CT不能直接顯示肌腱、韌帶斷裂,如見到椎旁血腫可提示韌帶損傷[5]。

2.2.3 MRI MRI可直接觀察頸椎受累的部位、程度及特點(diǎn),通過信號(hào)改變判斷椎旁韌帶、肌腱、肌肉、椎間盤及脊髓有否損傷,MRI能全面地反映頸椎損傷的機(jī)制及其形成的病理改變,并對(duì)頸椎的穩(wěn)定性做出正確評(píng)價(jià)。

2.2.4 其他檢查 對(duì)有椎動(dòng)脈癥狀者,則應(yīng)該用數(shù)字減影血管造影判定椎動(dòng)脈受壓及其受累情況;對(duì)有腫瘤、結(jié)核者,應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查;對(duì)懷疑類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者應(yīng)檢查相應(yīng)的抗核抗體等。

3 治療

3.1 現(xiàn)場(chǎng)急救 若患者因上頸椎不穩(wěn)定而引起頸部癥狀和神經(jīng)癥狀時(shí),第一步是確定有無脊柱脊髓損傷的可能,可通過對(duì)患者受傷時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)觀察及受傷機(jī)制的分析做出判斷。第二步是迅速、準(zhǔn)確、有重點(diǎn)、有順序的檢查。體檢應(yīng)按 A(Airway,空氣通道),B(Breath,呼吸),C(Circulation,循環(huán)),S(Spine cord,脊髓損傷)的順序進(jìn)行,并測(cè)定血壓、脈搏、呼吸等生命體征。Michael等[6]提出了急性脊髓損傷 (SCI)的入院前處理措施:檢查患者 (從 ABC到全身評(píng)估),對(duì)患者制動(dòng),給予循環(huán)支持,液體復(fù)蘇,血糖控制,轉(zhuǎn)運(yùn)至 SCI救治中心對(duì)于診斷明確有脊髓損傷的患者應(yīng)使用硬擔(dān)架搬運(yùn)患者,搬運(yùn)時(shí)先將患者仰臥,雙下肢伸直,二手相握放在身前。將擔(dān)架或硬木板放在傷員一側(cè),至少要有 3人同時(shí)搬動(dòng)患者,一人專門托扶頭部,并沿縱軸向上略加牽引,二邊放頸托固定。

3.2 入院后急救及治療

3.2.1 非手術(shù)治療 入院后給予常規(guī)處理方案:(1)心電監(jiān)護(hù),暢通呼吸通道;(2)頸椎制動(dòng),可予顱骨牽引,頸托固定;(3)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)感覺評(píng)分,必要時(shí)可以進(jìn)行格拉斯哥評(píng)分;(4)留置導(dǎo)尿;(5)頸椎 X線、CT、MRI檢查;(6)實(shí)驗(yàn)室檢查 (包括血?dú)狻⒀Ｒ?guī)、血生化等)。

傷后 6 h是治療關(guān)鍵時(shí)期,而 24 h內(nèi)為治療急性期。Michael等[7]認(rèn)為急性脊髓損傷的治療上應(yīng)該包括 :抗生素、促紅細(xì)胞生成素、甘露醇、降溫等措施。目前較常用的藥物是甲波尼松龍大劑量療法。劑量首次 30 mg/kg體質(zhì)量,15 min靜脈輸入;間隔 45 min后,再以 5.4 mg·kg-1· h-1靜脈輸入,持續(xù) 23 h。在傷后 8 h應(yīng)用大劑量甲潑尼龍 (MP)時(shí),需有心電監(jiān)護(hù),以觀察用藥時(shí)可能出現(xiàn)的心律失常、循環(huán)性虛脫及心臟停搏等[8]。Lee等[9]提出 MP在早期的 24或者 48 h內(nèi)可顯著地改善完全急性脊髓損傷和不完全急性脊髓損傷患者的感覺和運(yùn)動(dòng)功能,但是鑒于 MP的副作用,建議大劑量的MP用于完全性的急性脊髓損傷,同時(shí)行氣管切開,可以顯著性縮短住院時(shí)間。但是,Borja等[10]認(rèn)為在脊髓損傷的患者應(yīng)用大劑量 MP,并沒有改善其神經(jīng)功能,而且增加了在 ICU住院期間的感染和代謝并發(fā)癥的發(fā)生率。David等[11]提出目前尚無充分的證據(jù)表明:兒童急性脊髓損傷者需要進(jìn)行大劑量 MP的治療。

此外可予傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行高壓氧治療,給予 0.2 MPa氧壓,每次應(yīng)用1.5 h,10次為一個(gè)療程。按照患者的神經(jīng)反射康復(fù)情況調(diào)整療程次數(shù)。Ochoa[12]提出針對(duì)齒狀突骨折用 Halo外固定和外科手術(shù)治療在骨折愈合率上無差別,前者的平均愈合率接近 70%。

3.2.2 手術(shù)治療 手術(shù)治療目的是保護(hù)殘余存活的脊髓組織,減少或防止繼發(fā)性損傷,盡可能促進(jìn)脊髓的恢復(fù)。手術(shù)的原則為脊柱復(fù)位,解除脊髓壓迫,重建脊柱穩(wěn)定。Michael[13]建議 :早期及時(shí)地進(jìn)行急性脊髓損傷的減壓手術(shù)對(duì)患者的預(yù)后有很好的作用。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道指出手術(shù)減壓治療急性頸 SCI是一種切實(shí)可行的治療方法,只要患者沒有威脅生命的多系統(tǒng)創(chuàng)傷,盡可能在傷后 24 h內(nèi)手術(shù)減壓治療,同時(shí)也能降低創(chuàng)傷后并發(fā)癥的發(fā)生率和縮短住院時(shí)間[14]。

上頸椎不穩(wěn)的手術(shù)治療包括枕頸融合術(shù)、寰樞椎植骨融合術(shù)和齒狀突固定術(shù)等。但每種術(shù)式均有其特有的手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證,必須根據(jù)臨床病例具體分析。

術(shù)后積極預(yù)防及治療并發(fā)癥。積極預(yù)防及治療壓瘡、呼吸道感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等常見并發(fā)癥。并且有步驟的科學(xué)指導(dǎo)患者早期康復(fù),強(qiáng)調(diào)對(duì)脊髓損傷患者進(jìn)行早期強(qiáng)化康復(fù),從而可達(dá)到康復(fù)期短、康復(fù)效果好的目標(biāo)。

4 展望

上頸椎不穩(wěn)導(dǎo)致脊髓損傷可隨時(shí)危及生命,因此對(duì)上頸椎不穩(wěn)定的患者,尤其應(yīng)注意低能量損傷導(dǎo)致脊髓損傷的可能性,從而盡早進(jìn)行脊髓損傷的急救處理和手術(shù)治療[15]。給予早期急救處理,避免脊髓再次損傷,結(jié)合脊柱外科內(nèi)固定系統(tǒng)的發(fā)展,對(duì)上頸椎不穩(wěn)導(dǎo)致脊髓損傷的綜合干預(yù)方法取得了一定的效果。

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