周德毅 張文峰 閆蘭卓

山西省晉中市第二人民醫(yī)院，山西 晉中 030800

賁門胃底癌是胃癌主要好發(fā)部位之一，發(fā)生率僅次于胃竇部。賁門胃底癌發(fā)病率高，早期診斷率低于20%，術(shù)后生存率低于30%-40%。如何提高手術(shù)切除率，減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，延長術(shù)后生存率，均是當(dāng)前有待解決的問題。在以外科手術(shù)治療為主的綜合治療中，化療是重要的輔助方法之一。迄今被廣泛應(yīng)用的術(shù)后輔助化療雖有一定療效，但一些臨床隨機(jī)對照研究并未證實能延長生存期，其可能原因在于病期較晚、根治率低下和術(shù)前已存在的微轉(zhuǎn)移及擴(kuò)散。經(jīng)動脈區(qū)域灌注化療（PAIC）能彌補(bǔ)靜脈全身化療的不足，局部抗腫瘤療效好，全身性毒副作用較輕，且不會延誤手術(shù)時機(jī)，因此日益為臨床醫(yī)師和患者所有接受。國內(nèi)外均有學(xué)者報導(dǎo)，術(shù)前采用區(qū)域動脈介入化療后，經(jīng)病理組學(xué)證實，有效率達(dá)65%-80%，我們自1998年4月起，對65例噴門胃底癌病人進(jìn)行了動脈介入化療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1998年6月-2007年6月，對已行纖維胃鏡檢查、上消化道造影并有組織學(xué)診斷依據(jù)的賁門胃底癌患者65例。入選條件為年齡小于70歲，肝腎功能基本正常，外周白細(xì)胞在3、5×109/L以上，凝血機(jī)制正常者。65例中男性42例，女性23例，年齡39-70歲，中位年齡56歲。

1.2 治療方法 血管造影介入治療前先行血管造影，了解腫瘤動脈供血的情況，以決定治療方案。采用常規(guī)的Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺股動脈插管選擇腹腔動脈及胃左動脈造影，腹腔動脈插管造影常規(guī)先行腹腔動脈造影，將導(dǎo)管置于腹腔腹腔干，注射造影劑，了解血管與腫瘤的關(guān)系，再行腫瘤供血動脈超選擇性插管治療。胃左動脈插管造影采用Cobra導(dǎo)管插入主動脈后先在主動脈弓內(nèi)成拌，然后旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管使導(dǎo)管尖朝向頭側(cè)并選擇插入腹腔動脈，再稍后退導(dǎo)管，使之進(jìn)一步深入其中。通過了解腫瘤供血動脈，定性診斷后經(jīng)導(dǎo)管注入化療藥物至腫瘤供血血管內(nèi)?；煼桨覆捎肍MD方案；5-Fu750mg/m2、M.M.C10mg/m2、D.D.Pmg/m2，緩慢注射15分鐘左右。注射完畢后，在動脈穿刺處壓迫15分鐘，8字綁帶加壓包扎，平臥24小時同時給予靜脈補(bǔ)液、水化利尿治療。

2 結(jié)果

2.1 介入灌注化療后療效評價 全部病例介入治療后臨床癥狀有明顯改善；腫瘤病灶的改變，65例中52例（80.00%）治療后造影顯示腫塊有不同程度的縮小，7例造影顯示縮小不明顯；術(shù)后隨訪，0.5年生存率93.85%，1年生存率58.46%。2年生存率38.46%。

2.2 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 所有病人在介入過程中未發(fā)生出血、過敏病例，穿刺處未發(fā)生感染。80%的病人在介入化療后出現(xiàn)惡心、胃納下降等消化道癥狀，尤以第一個24小時為明顯，給予對癥處理，2天后緩解。30%的病人在一周內(nèi)出現(xiàn)白細(xì)胞減少，5例白細(xì)胞低于2.5*109/L，最低達(dá)1.7*109/L，給予惠爾血皮下注射后既恢復(fù)正常。

3 討論

賁門胃底癌是消化道高發(fā)，危害性最大的腫瘤，大多數(shù)現(xiàn)時已到中晚期，丟失手術(shù)治療機(jī)會。經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)是現(xiàn)代借入治療開辟了新的途徑。

目前許多學(xué)者認(rèn)為：對賁門胃底癌患者采用局部動脈介入化療，可提高腫瘤部位的藥物濃度，增強(qiáng)對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，縮小病灶，提高手術(shù)切除率，防止術(shù)中醫(yī)源性的擴(kuò)散，降低療的毒副反應(yīng)，提高化療療效。對已存在的微小轉(zhuǎn)移灶和亞臨床病灶能得到較早的控制，以減少手術(shù)的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

藥代動力學(xué)研究表明，靜脈化療時，藥物進(jìn)入人體后其分布是由局部血流量決定的，器官供血量大時，局部藥物分布就多。而動脈介入化療時，藥物首先到達(dá)靶器官，其分布與靜脈給藥有較大的不同，不受全身血流的影響，高濃度的藥物直接到達(dá)靶器官，瞬間局部的藥物濃度可提高數(shù)十倍。繼之，數(shù)分鐘至數(shù)小時藥物進(jìn)入在分布相，還可以重新分布到全身和局部。據(jù)研究藥物首次進(jìn)入靶器官時，局部未與蛋白結(jié)合的藥物較靜脈給藥時高得多，藥物效價提高2-22倍，療效可提高4-10倍。賁門胃底癌經(jīng)股動脈插管注入具有局部藥物濃度高、作用集中、療效顯著的特點，因腫瘤藥對癌細(xì)胞的分化具有明顯的濃度依賴性，局部藥物濃度每增加一倍，殺傷癌細(xì)胞的作用增加10倍，可大大提高抗癌藥物的作用。胃的血液供應(yīng)來源較多，但主要來源于胃左動脈、脾動脈和肝總動脈，三支供血量占90%，少數(shù)有異位血管開口或異位血管供應(yīng)。胃左動脈和腹腔干動脈的雙重和單獨胃左動脈灌注的選擇主要取決于腫瘤有無肝臟的轉(zhuǎn)移，如無周圍器官的轉(zhuǎn)移，可超選擇胃左動脈灌注?；熕幬锏倪x擇和配伍，是能否使腫瘤縮小，改善臨床癥狀，提高生存率的關(guān)鍵。5-Fu、M.M.C、D.D.P聯(lián)合化療不僅對胃癌小細(xì)胞敏感，而對轉(zhuǎn)移灶、淋巴結(jié)有一定效果。本組資料也證實了這一點。

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