蔡 軍 劉小良 唐 青 陸身修

九江學(xué)院附屬醫(yī)院，江西 九江 332000

本院自2006年4月至2009年10月共收治273例輸尿管中下結(jié)石段患者，經(jīng)采用輸尿管鏡下取石和氣壓彈道碎石取石治療取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組273例，男149例，女124例，年齡15～77歲，平均41歲。其結(jié)石直徑最大2.40cm×1.30cm，最小為0.50cm×0.40cm。273例中右側(cè)118例，左側(cè)155例；有24例系雙側(cè)輸尿管結(jié)石。中段結(jié)石113例，下段結(jié)石160例。其中陰性結(jié)石20例。合并明顯梗阻致腎臟中到重度積水43例，合并輸尿管息肉，結(jié)石嵌頓31例。16例為體外震波碎石后形成的輸尿管石階，合并較嚴(yán)重的上尿路感染或血尿的24例，合并急性腎功能不全者8例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前攝定位片，術(shù)晨常規(guī)抗生素應(yīng)用。合并感染者術(shù)前先行控制感染。一般采用硬膜外麻醉，術(shù)中截石位，選用WOLF F8～11輸尿管硬鏡，入鏡見(jiàn)到結(jié)石后，根據(jù)結(jié)石的位置、大小、形狀及硬度，選用取石鉗，套石籃取石或氣壓彈道碎石機(jī)（單頻或多頻）擊碎結(jié)石，再用取石鉗將較大的碎石塊取出。合并石階則自下而上碎石取石。合并輸尿管息肉者用活檢鉗將息肉鉗出或撥開(kāi)息肉暴露結(jié)石后取石和碎石。合并嵌頓時(shí)先行碎石，再以取石鉗夾取殘留結(jié)石。術(shù)中保持低壓沖洗以防結(jié)石上移，碎石后退鏡時(shí)可適當(dāng)調(diào)整水壓并輔以體位（頭高腳低）以利用水壓將殘余的細(xì)小結(jié)石沖入膀胱。并根據(jù)輸尿管炎癥、粘膜水腫及損傷程度，決定是否放置雙“J”管作內(nèi)引流，術(shù)后常規(guī)保留導(dǎo)尿管2～3d，適當(dāng)使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后2～4w拔除雙“J”管。

2 結(jié)果

本組273例患者均首先采用輸尿管鏡下治療輸尿管結(jié)石，其中22例結(jié)石直徑小于6～7mm，予取石鉗或套石籃直接取出治療（8.05%），未行碎石。9例因尿道狹窄、輸尿管開(kāi)口異常、開(kāi)口偏窄致入鏡困難，治療失敗（3.29%），其中4例轉(zhuǎn)行開(kāi)放術(shù)式，5例置以輸尿管導(dǎo)管后ESWL碎石，均獲治愈。另有13例未能一次性手術(shù)成功。其中6例為結(jié)石上行入腎后改以ESWL碎石成功，7例因結(jié)石嵌頓緊密或被息肉包裹緊密未強(qiáng)行碎石而改開(kāi)放手術(shù)治愈。2例出現(xiàn)輸尿管穿孔，經(jīng)內(nèi)置雙“J”管支架引流后二期處理治愈。另有1例于術(shù)晨自行排出結(jié)石。總計(jì)24（8.79%）例未能一次性經(jīng)輸尿管鏡碎石、取石成功。其中中段結(jié)石18例，下段結(jié)石6例。

術(shù)后并發(fā)腰痛、發(fā)熱、感染者8例，急性腎功能衰竭1例。經(jīng)處理后治愈。住院時(shí)間為3～9d，平均6d。一次性碎石取石成功者術(shù)后1～3月復(fù)查均未見(jiàn)殘石。該組患者一次性結(jié)石治愈率90.8%，并發(fā)癥發(fā)生率（4.29%）。

3 討論

經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石微創(chuàng)處理中下段輸尿管結(jié)石近10年來(lái)已廣泛應(yīng)用于臨床。其原理將采用高壓氣體推動(dòng)手柄內(nèi)子彈體高速運(yùn)動(dòng)，撞擊手柄內(nèi)的金屬探針近段，產(chǎn)生縱向振動(dòng)，將機(jī)械能傳導(dǎo)致結(jié)石從而將結(jié)石擊碎。它無(wú)電能，很少產(chǎn)生熱能，不產(chǎn)生熱損傷，探針細(xì)，振幅大，碎石效率高[1]。其優(yōu)點(diǎn)如下：A.除卻技術(shù)因素外，手術(shù)損傷小，時(shí)間短。B.學(xué)習(xí)掌握該技術(shù)周期相對(duì)短。C.結(jié)石排出率高，臨床療效確定。D.患者恢復(fù)快，住院周期短。E.費(fèi)用低，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

術(shù)中注意事項(xiàng)：①入鏡時(shí)可選用直接進(jìn)鏡，一般可于輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)入鏡。②入鏡后明確第三、第二狹窄標(biāo)志，以避免過(guò)度用力致輸尿管穿孔，且始終保持管腔在視野內(nèi)。③根據(jù)結(jié)石的位置、形狀、大小，決定鉗石或碎石，不要強(qiáng)行或勉強(qiáng)取石。④灌洗時(shí)水壓適度，保持視野清晰即可。⑤碎石過(guò)程中，探條與結(jié)石表面接觸，采用單發(fā)或連發(fā)，且盡量使探條與輸尿管縱軸成一定角度，否則結(jié)石極易在被擊打時(shí)上移。⑥對(duì)于石階，自下而上逐個(gè)處理，以免有結(jié)石上行入腎。⑦對(duì)于合并息肉的結(jié)石，如能看到結(jié)石就先碎石，而后再處理息肉，以防止在處理息肉時(shí)結(jié)石上移，如結(jié)石被息肉包裹，直視下見(jiàn)不到結(jié)石時(shí)，則可以先鉗去部分息肉至能見(jiàn)到結(jié)石時(shí)，再行處理結(jié)石。⑧對(duì)于嵌頓緊密的結(jié)石可先盡量擊碎再輔以體位（頭高腳低）、沖洗并以取石鉗取出殘留結(jié)石。

術(shù)中重要并發(fā)癥的治療：輸尿管穿孔、粘膜撕脫、為術(shù)中重要的并發(fā)癥。如發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔或撕脫，應(yīng)立即停止手術(shù)，沿導(dǎo)絲放置入輸尿管支架管（雙“J”管）通過(guò)損傷段輸尿管或必要時(shí)經(jīng)皮腎造瘺引流尿液。本組術(shù)中發(fā)生輸尿管穿孔2例，經(jīng)放置雙“J”管內(nèi)引流，全部治愈，粘膜撕脫時(shí)，若輸尿管損傷較短，可進(jìn)行部分修復(fù)；若損傷節(jié)段較長(zhǎng)，可采用自體腎移植或腸管替代輸尿管等修復(fù)措施。并在術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素，預(yù)防泌尿系感染。

小結(jié)

經(jīng)尿道輸尿管鏡治療輸尿管中下段結(jié)石已基本替代傳統(tǒng)的開(kāi)放性術(shù)式，且相比ESWL亦能在更短時(shí)間內(nèi)處理結(jié)石引起的梗阻。它具備了損傷小，治療效果好，一次性結(jié)石治愈率高，患者恢復(fù)時(shí)間快，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)少等特點(diǎn)。且易被接受和推廣，已成為近年來(lái)處理輸尿管中下段結(jié)石的主要技術(shù)。

[1] Denstedt J D，Eberwein P M，Singh R R.The swiss lithoclast：A new device for introcorporeal lithotripsy[J]，Jurol，1992（148）：1088－1092.