王曉蘭

吉林省鎮(zhèn)賚縣鎮(zhèn)賚鎮(zhèn)衛(wèi)生院，吉林 鎮(zhèn)賚 137300

近年來，由于流產(chǎn)、刮宮、剖宮產(chǎn)史及子宮內(nèi)膜感染等因素增加，胎盤滯留有上升趨勢，約占產(chǎn)后出血原因的20%?，F(xiàn)結(jié)合本人多年來的產(chǎn)科實踐，就胎盤滯留的預防和處理總結(jié)報告如下。

2000年1月～2010年1月我院產(chǎn)科共收住751例，胎盤滯留19例，二者之比為39∶1，占同期住院產(chǎn)婦的2.5%。

1 原因

常見的造成胎盤滯留的原因，是在“人為控制的臍帶牽拉”過程中，也就是說在牽拉臍帶的時候，臍帶斷開了。如果第三產(chǎn)程經(jīng)過處理，那么注射的催產(chǎn)素會使子宮收縮，讓胎盤從子宮壁上剝離下來。等到出現(xiàn)胎盤與子宮壁分開的跡象時，助產(chǎn)士會把一只手放在產(chǎn)婦的肚子上，穩(wěn)定子宮，同時，用另一只手緩慢的地牽拉臍帶。如果胎盤已經(jīng)與子宮壁分開了，而且即將娩出的話，此時胎盤就會很容易的從陰道里分娩出來了。但如果胎盤還沒有完全從子宮壁上分離，而且臍帶有的很細，或者牽拉過于用力，那么臍帶就可能會被扯斷，而胎盤卻就留在子宮里面了。即使臍帶斷裂了，如果產(chǎn)婦還能按照助產(chǎn)士的指導，在有宮縮的時候向下用力，通常也能夠?qū)⒆屘ケP娩出，但有時候?qū)m頸口在這時可能已經(jīng)縮小了，這樣胎盤就不能娩出了。

有時候副胎盤的殘留也會造成胎盤滯留，副胎盤是一小塊胎盤，這塊胎盤是通過血管與胎盤的主要部分相連的。因此，胎盤和胎膜娩出后，助產(chǎn)士會仔細檢查，娩出的胎盤和胎膜是不是完整的。如果發(fā)現(xiàn)有斷裂的血管，而沒有和它其相連的部分，就應(yīng)該警惕是不是有部分胎盤殘留在子宮內(nèi)的可能。

有時候，胎盤的一部分可能與子宮的肌瘤，或者前次剖腹產(chǎn)的疤痕粘連，造成胎盤滯留。一種很少見的胎盤滯留，被稱為胎盤植入。它是指胎盤異常緊密的和子宮壁相連。但這種情況很少見，大約2500次分娩中，才會發(fā)生1次。偶爾，胎盤的一小部分可能沒有從子宮壁上分離下來。這此時，在全身靜脈麻醉下，將手伸入子宮腔，多半可以成功的地將滯留的胎盤取出，但在極少數(shù)情況下，不能將殘留的組織取出，因而會發(fā)生大出血，必要的時候可能還需要做子宮切除。

胎盤粘連、胎盤植入均與子宮內(nèi)膜的狀態(tài)有關(guān)，過去多發(fā)生在經(jīng)產(chǎn)婦。多次妊娠、分娩使內(nèi)膜受損，胎盤在該處附著易粘連或植入到肌層。目前，經(jīng)產(chǎn)婦減少，但在計劃妊娠前多次行人工流產(chǎn)術(shù)者不少見；藥物流產(chǎn)出血時間長致內(nèi)膜炎癥或因不全而采用刮宮術(shù)者也非罕見，上述情況發(fā)生前置胎盤的機會也多。因此，為避免嚴重的胎盤問題引起的產(chǎn)后大出血，首先應(yīng)做好計劃生育，落實避孕措施，避免過多人工流產(chǎn)術(shù)[1]。

2 后果

正常情況下，胎盤娩出后，子宮里面就空了，它會繼續(xù)收縮，關(guān)閉子宮內(nèi)的所有血管的斷端，達到止血的目的。但是如果胎盤只是部分的從子宮壁上剝離，子宮就不能正常的收縮，內(nèi)部的血管就會持續(xù)出血。如果寶寶出生后40分鐘之內(nèi)，胎盤還沒有娩出，那么發(fā)生大出血的風險會增加10倍。產(chǎn)后24小時內(nèi)的大出血，醫(yī)學上稱為產(chǎn)后出血（PPH）。

如果一小部分胎盤或胎膜殘留在子宮內(nèi)，當時沒有發(fā)現(xiàn)，也有可能會造成產(chǎn)以后的大出血和感染。產(chǎn)后24小時以后，一直到產(chǎn)后6周的時間內(nèi)，發(fā)生的大出血叫做晚期產(chǎn)后出血，發(fā)生率大約有1%。

3 治療與處理

本組19例中除9例發(fā)生于住院分娩的產(chǎn)婦，其余10例均為院外分娩，因產(chǎn)后出血來本院求治。入院時有4例危急，血壓在70/40mmHg以下，血紅蛋白70g/L以下，其余15例未發(fā)生休克。對于休克患者，給予輸血、輸液、抗休克治療，同時進行人工剝離胎盤術(shù)。本組19例均行人工剝離胎盤術(shù)，也可在糾正休克的同時在無菌操作下向臍靜脈注入無菌生理鹽水300～400ml（速度放慢）使胎盤膨脹易于剝離。無論自然娩出或徒手取出的胎盤均經(jīng)仔細拼湊檢查是否完整，尤其是檢查母體面邊緣有否血管斷裂的殘跡，以發(fā)現(xiàn)副胎盤或胎盤殘留。殘留部分若手取不易剝出，可用大號鈍刮匙刮宮，刮出殘留之胎盤，同時應(yīng)用宮縮劑，并給予抗生素預防和控制感染[2]。

4 預防

4.1 加強婦女“四期”衛(wèi)生宣傳及保健工作，做好計劃生育，盡可能地避免多次刮宮，防止宮內(nèi)感染。

4.2 嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，減少不必要的子宮疤痕形成。

4.3 助產(chǎn)前應(yīng)檢查膀胱是否充盈，如發(fā)生充盈而不能自行排尿者，應(yīng)行導尿以防尿潴留使已剝離的胎盤滯留宮內(nèi)。

4.4 胎兒娩出后不要急于揉擠子宮、拉臍帶或盲目使用麥角新堿，以免引起子宮狹部異常收縮，出現(xiàn)痙攣性狹窄環(huán)導致胎盤嵌頓。

4.5 胎盤多在胎兒娩出后10min內(nèi)剝離，醫(yī)生應(yīng)嚴密觀察胎盤剝離征象。一旦剝離則囑患者增加腹壓或助產(chǎn)醫(yī)生在腹壁輕輕按摩子宮底，出現(xiàn)子宮收縮時，將左手拇指置于宮體前方，其余四指置于宮體后方，順著產(chǎn)道軸將子宮體輕輕向下推，右手牽拉協(xié)助胎盤娩出。如牽拉娩出困難，陰道檢查出狹窄環(huán)，此時不要刺激子宮，待宮口收縮間期松馳時再娩出。

4.6 胎兒娩出后10～15min未出現(xiàn)胎盤剝離征象，尤其是有流產(chǎn)、刮宮史患者，助產(chǎn)醫(yī)生應(yīng)高度懷疑胎盤粘連或植入。臨床觀察發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程過10min者，產(chǎn)后出血發(fā)病率會明顯增加，此時，應(yīng)立即采取人工剝離胎盤術(shù)[3]。

[1] 陸小娟.胎盤滯留47例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2009，12.

[2] 張梅素.晚期流產(chǎn)后胎盤滯留誤診2例分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師.2006，8（3）：39.

[3] 呂鳳.馬國紅產(chǎn)后胎盤滯留的處理方法與注意事項[J].中華腹部疾病雜志，2006，6（5）.