崔文勇

吉林省延吉市延邊朝醫(yī)醫(yī)院住院內(nèi)科，吉林 延吉 133000

筆者認(rèn)為要用好桂枝湯及其加減，應(yīng)首先對(duì)桂枝、白芍、生姜、炙甘草、大棗要有全面的認(rèn)識(shí)。桂枝味辛、性微溫，有發(fā)散風(fēng)寒、溫經(jīng)助陽(yáng)之效；白芍味酸苦、性微寒，有養(yǎng)血斂陰、平抑肝陽(yáng)、柔肝止痛之效；生姜味辛、性微溫，有發(fā)散風(fēng)寒、溫中止嘔、溫肺止咳、解藥食毒、急救昏厥之效；炙甘草味甘、性平，有益氣健脾、緩急止痛、緩和藥性之效；大棗味甘、性平，有補(bǔ)脾益胃養(yǎng)血安神、緩和藥性之效。桂枝、生姜、炙甘草、大棗辛甘化陽(yáng)，白芍、炙甘草、大棗酸甘化陰，實(shí)本方乃桂枝甘草湯合芍藥甘草湯加姜棗而成，故具有溫陽(yáng)養(yǎng)陰、解肌散邪、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)補(bǔ)氣血、調(diào)理臟腑功效，是攻補(bǔ)兼施之劑。下面舉筆者幾則醫(yī)案加以說明。

1 太陽(yáng)中風(fēng)兼飲證

尹某某，女，58歲，退休護(hù)士。平素易感，2010年7月10日初診，時(shí)屆盛暑，仍著長(zhǎng)袖毛衣，畏風(fēng)、頭痛、自汗，肌肉酸痛，低熱、乏力、倦怠、食少，自服多種中西感冒藥無(wú)效，又添胸滿、起則頭眩、小便頻多，舌淡暗、苔薄白，脈浮略緊，用桂枝湯合苓桂術(shù)甘湯加減。疏方：桂枝15克、白芍10克、生姜15克、炙甘草5克、大棗5枚、茯苓30克，3付。囑藥后啜粥溫覆取汗，如桂枝湯法將息。結(jié)果3劑后諸癥皆去，為有乏力、倦怠、食少，予小建中湯合四君子湯善后。

按：《傷寒論》第12條云：“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”13條“太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之?！?7條“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！惫蚀嘶茧m無(wú)舌苔水滑，脈沉弦等明顯水氣癥狀，但據(jù)胸滿、起則頭眩、小便頻多，可辨證為太陽(yáng)中風(fēng)兼飲證。

2 營(yíng)衛(wèi)不和兼淤血證

白某某，男，35歲，一年前食海鮮后開始全身泛發(fā)如米粒大的淡紅色風(fēng)團(tuán)，略隆起，成不規(guī)則形，伴奇癢，反復(fù)發(fā)作，中西藥少效，刻診除上述癥狀外，還有惡風(fēng)、自汗，舌暗紅、苔薄白，脈沉數(shù)而澀。證屬營(yíng)衛(wèi)不和兼有淤血，法當(dāng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，活血透疹。處方：桂枝15克、赤芍10克、白芍5克、生姜15克、炙甘草10克、大棗5枚、酒大黃5克，2付。復(fù)診：藥后諸癥大減，仍照原方加黃芪20克、防風(fēng)15、白術(shù)20克，數(shù)十劑而獲全功。其后體漸健壯，未復(fù)發(fā)。

按：柯韻伯云：桂枝湯“為仲景群方之魁，乃滋陰和陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方。”將桂枝湯列為解表之劑。王子接稱桂枝湯為“和方之祖”，將其列為“和劑”。稱桂枝湯為“和”劑，乃是其具備微妙的調(diào)和能力。桂枝湯既能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)而解表，用于太陽(yáng)表證，有可調(diào)和氣血、調(diào)和脾胃、調(diào)和陰陽(yáng)而和里。這些功用突出了一個(gè)“和解”效力，用于因誤治、失治的各種變證及雜病。桂枝與白芍，為桂枝湯中的主藥，桂枝主氣分，芍藥主血分，一陽(yáng)一陰，一開一合，一散一收，協(xié)調(diào)配伍，陰陽(yáng)相濟(jì)，氣血相合。再配酒大黃活血解毒透疹而收速效。

3 肺脾兩虛型肺炎

金某某，女，38歲，干部，9月下旬發(fā)熱一周后，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘促，在某西醫(yī)院確診為“左下肺炎”，經(jīng)用多種抗生素及清熱解毒中藥治療不效，至11月5日來(lái)我院復(fù)診。面色萎黃，惡寒，胸痛咳嗽，咳痰色白而量少，納呆、腹脹，經(jīng)期錯(cuò)后未至，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)而遲。X線證實(shí)仍為“左下肺炎”，查白細(xì)胞9×10^9/L，中性粒細(xì)胞75%，淋巴細(xì)胞25%，予桂枝湯加減。處方：桂枝15克、白芍15克、生姜15克、炙甘草10克、大棗5枚、紅參10克、當(dāng)歸15克、焦三仙各10克、香附10克、白術(shù)10克，半夏10克，每日1付，加減共服20余劑而全愈，X線復(fù)查肺部陰影消失。

按：《傷寒論》第234條云：“陽(yáng)明病，脈遲，汗出多，微惡風(fēng)寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！贝嘶紴榉窝捉?jīng)治之后咳嗽、咳痰不除，肺部炎癥不消，消炎、清熱解毒無(wú)效。此乃大邪已去，正氣不足，余邪未凈。正氣不足，多責(zé)之余肺、脾、腎，蓋脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎主水。脾虛，腎失所主，則痰自內(nèi)生，上貯于肺，肺氣不利，而為咳、為痰。余邪未凈，多責(zé)之于肺氣不宣，氣機(jī)不暢，痰濁內(nèi)盛。故治多本健脾，益腎，宣肺，化痰而收功。

4 陽(yáng)虛寒凝

樸某，女，68歲，有20年“糖尿病”病史，用胰島素后血糖控制尚可。一個(gè)月前感冒后發(fā)熱、汗出、惡寒，逐漸出現(xiàn)雙足趾麻木、疼痛，夜間重，小便不利，雙下肢無(wú)力拘急，脈沉細(xì)無(wú)力。疏方：桂枝10克、白芍10克、生姜10克、炙甘草5克、大棗5枚、炮附子10克、細(xì)辛5克、當(dāng)歸10克，共服5付痊愈。

按：《傷寒論》第20條云：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯?！?51條云“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！贝岁?yáng)虛之體，感冒后邪未盡去而陽(yáng)氣不能達(dá)于四末之故。

在《傷寒論》與《金匱要略》中，用之最廣的方子是桂枝湯。不論有無(wú)外感邪氣，凡營(yíng)衛(wèi)不和證，皆宜此方“解肌”以調(diào)營(yíng)衛(wèi)，如陳修園所言“凡營(yíng)衛(wèi)不和者，得桂枝湯而如神?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》曰：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！辈≈级酁闅庋д{(diào)，桂枝湯調(diào)之可也。若失治誤治，勢(shì)必氣血漸虛，則應(yīng)于桂枝湯中加入補(bǔ)益氣血之藥。氣血失調(diào)以致氣血不足，勢(shì)必導(dǎo)致臟腑失調(diào)甚至臟腑虛衰。其治法《內(nèi)經(jīng)》有“陰陽(yáng)形氣俱不足，勿刺以針，而調(diào)以甘藥”之說。仲景根據(jù)這種原則，創(chuàng)制了一組桂枝湯加減方劑，視不同臟腑的病變，加減變通，以應(yīng)病情。在此將徐忠可在《金匱要略論注》指出“此湯表證得之為解肌和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得之為化氣調(diào)陰陽(yáng)?！弊鰹榭偨Y(jié)之語(yǔ)。

[1] 聶惠民.聶氏傷寒學(xué)[M].學(xué)苑出版社，2005，1.

[2] 呂志杰.傷寒雜病論研究大成[M].中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010，5.