施國棟

廣西梧州市婦幼保健院兒科，廣西 梧州 543002

1 臨床資料

1.1 一般資料 2000年1月～2006年1月，我科收治18例嬰兒顱內(nèi)出血并腦疝，男12例，女6例，年齡：1個月～5月。全部搶救成功。

1.2 臨床表現(xiàn) 16例純母乳喂養(yǎng)，2例混合喂養(yǎng)；入院時均已發(fā)生小腦幕切跡疝，臨床上診斷標(biāo)準(zhǔn)符合：一側(cè)瞳孔擴大，意識障礙，對側(cè)肢體活動障礙。18例患兒均有肺炎及腹瀉前驅(qū)表現(xiàn)，后有面色蒼黃，煩躁轉(zhuǎn)昏迷、不哭，以及呼吸節(jié)率改變、瞳孔不對等腦干癥狀；驚厥18例；心功能不全、肝右肋下＞3cm15例。

1.3 輔助檢查 血常規(guī)，WBC均在8.1×109/L～10.3×109/L之間，Hb均在53g/L～62g/L之間，PLT均正常范圍；血生化：低鈣血癥18例，酸中毒18例，低納血癥10例；X線：肺炎者18例；頭顱CT顯示全部顱內(nèi)出血，同時有恢復(fù)期有出血后腦梗塞；凝血四項異常的16例；氮質(zhì)血癥18例；應(yīng)激性潰瘍16例。

1.4 治療 ①限制每日入液量60ml～80ml/kg總張力維持在1/3張；②頭2～3天按腦疝給予20%甘露醇靜注，0.5g/Kg/次，Q2h，迅速降顱壓維持輕度脫水狀態(tài)；③高頻過度通氣；④納洛酮對抗腦干癥狀，納洛酮靜注20～40ug/kg/次，每日4～6次，療程用至神志恢復(fù)清醒；⑤止痙、降溫；⑥糾正貧血輸新鮮全血及血漿補充凝血因子、補充VitK1、鈣劑、止血敏、止血芳酸等改善凝血功能；⑦治療感染；⑧根據(jù)血壓變化及周圍循環(huán)情況使用多巴胺2～4ug/kg/min，多巴酚丁胺3～6ug/kg/min，以維持正常血壓，保持肢端溫暖，毛細血管再充盈時間正常，有心衰西地蘭強心；⑨糾酸、糾正水、電解質(zhì)紊亂；⑩恢復(fù)期予活血化淤治療出血后腦梗塞，高壓氧、腦活素、早教、水療及肢體功能鍛煉等治療；⑾其他對癥。

2 結(jié)果

全部搶救成功，平均恢復(fù)清醒時間38.00±18.52小時；隨訪至1～2歲，生長發(fā)育正常。

3 討論

3.1 純母乳喂養(yǎng) 是遲發(fā)型VitK缺乏的基礎(chǔ)；發(fā)病前患病如腹瀉、肺炎、嬰兒肝炎綜合征等，濫用抗生素致腸道菌群失調(diào)，肝功損害，使腸道細菌合成VitK利用障礙或者藥物本身化學(xué)結(jié)構(gòu)與前凝血酶原結(jié)構(gòu)相仿（如頭孢霉素類的甲硫四唑）[1]致使羧酶可錯誤與其結(jié)合，使凝血因子合成減少，導(dǎo)致出血的發(fā)生。腦損傷后鈣內(nèi)流，而Ca＋＋參與凝血過程，會造成低鈣血癥，本文予補充VitK1及輸新鮮全血及血漿補充凝血因子、鈣劑、止血藥等改善凝血功能，對于病情恢復(fù)起到重要作用。

3.2 顱內(nèi)出血 常發(fā)生顱內(nèi)高壓和大片腦水腫，以至發(fā)展為腦疝；腦水腫是顱高壓進展、腦疝發(fā)生的重要因素；而顱高壓的程度是決定神經(jīng)預(yù)后的最關(guān)鍵因素。甘露醇脫水程度：使患兒始終保持維持輕度脫水狀態(tài)而不致使鈉、水潴留于體內(nèi)。同時避免血容量不足與休克。本文限制每日入液量60ml～80ml/kg；頭2～3天按腦疝給予20%甘露醇靜注，0.5g/Kg/次，Q2h，迅速降顱壓維持輕度脫水狀態(tài)，起到挽救生命關(guān)鍵作用。

3.3 高頻通氣 可減低腦血管通透性減輕酸中毒，使血管對CO2反應(yīng)性及腦組織自身調(diào)節(jié)功能較快恢復(fù)，改善腦灌注及腦缺氧[2]。本文病例給予高頻過度通氣，亦起到減低顱內(nèi)壓的效果。

3.4 納洛酮 能逆轉(zhuǎn)呼吸、循環(huán)仰制和意識障礙。阻斷腦內(nèi)阿片物質(zhì)的繼續(xù)損傷，增加腦血流量及灌流量，減輕腦水腫及腦細胞死亡；納洛酮靜注20～40ug/kg/次，每日4～6次，療程用至神志恢復(fù)清醒。

3.5 小兒急性腦水腫合并心衰者 應(yīng)首先強心、利尿、擴血管與應(yīng)用地塞米松等以減輕心臟負荷[3]，本文根據(jù)血壓變化及周圍循環(huán)情況使用多巴胺2～4ug/kg/min，多巴酚丁胺3～6ug/kg/min，以維持正常血壓，保持肢端溫暖，毛細血管再充盈時間正常，有心衰者強心，避免血壓過度變化造成顱壓的劇烈波動亦是關(guān)鍵。

3.6 急性腦水腫常伴發(fā)低鈉血癥，加重腦水腫原因[4]①腦水腫患兒進食少；②大量應(yīng)用脫水劑、利尿劑；③抗利尿激素分泌異常綜合征；④腦性鹽耗綜合征。治療上應(yīng)同時補充水和鈉鹽。本組病例含鈉液總張力維持在1/3張，低鈉血癥很快得到糾正。

3.7 選用藥物 常選用高滲性NaHCO3液作為小兒急性腦水腫第一日搶救的首批液體，主要是因為急性腦水腫常伴代謝性酸中毒，后者是加重腦水腫的重要因素。

3.8 急性腦水腫臨床上通常選用作用強、副作用較小的地塞米松治療，開始用大劑量沖擊0.5～1.0mg/kg，每4h1次，共2～3次，快速制止炎癥的發(fā)展；繼之迅速減量至每次0.1～0.5mg/kg，每6～8h1次，根據(jù)病情應(yīng)用2～7天。激素能治療血管源性腦水腫；改善腦微循環(huán)與供血減輕細胞內(nèi)水腫；減少炎性滲出物及腦脊液的分泌，也能降低顱內(nèi)壓力。

3.9 本文的病例恢復(fù)期予活血化淤治療出血后腦梗塞，高壓氧、腦活素、早教、水療及肢體功能鍛煉等治療。對于減小后遺癥也起到關(guān)鍵作用，病例隨訪至1～2歲，生長發(fā)育正常。

3.10 經(jīng)CT檢查證實存在顱內(nèi)血腫，腦室出血，致反復(fù)抽搐者，可在控制出血、凝血酶原時間及部分凝血活酶時間測定正常后，行硬腦膜下穿刺放血或經(jīng)顱微創(chuàng)手術(shù)清除血腫，減輕腦室擴張和腦實質(zhì)損害，防止腦脊液通路粘連和阻塞等作用。

綜上所述說明對于嬰兒顱內(nèi)出血早期發(fā)現(xiàn)治療腦疝、綜合治療的重要性。是搶救患者生命、提高搶救成功率，減少后遺癥的關(guān)鍵。

[1] 厲廣栩.遲發(fā)型維生素K缺乏致顱內(nèi)出血103例分析[J].青海醫(yī)藥雜志，2006，36（5）：31.

[2] 吳佩婷，白秀英.控制性過度通氣治療小兒腦疝的療效觀察[J].中國實用兒科雜志，1999，14（8）：489.

[3] 虞佩蘭，俞燕.小兒腦水腫與顱內(nèi)高壓診斷與治療問題的答疑[J].中國實用兒科雜，2002，17（8）：501.

[4] 汪薇，虞佩蘭.關(guān)于小兒腦水腫的治療問題[J].中國實用兒科雜志，2001，16（9）：567.