段洪偉，丁明玉

（1．山西省平順縣中醫(yī)院外科，山西平順 047400；2.中國(guó)環(huán)境科學(xué)研究院醫(yī)務(wù)室，北京 100012）

腹壁切口疝是開(kāi)腹手術(shù)常見(jiàn)的病癥之一，占腹壁疝的第3位。切口疝易復(fù)發(fā)，且易引發(fā)梗阻，對(duì)患者的生活造成嚴(yán)重影響。歐洲疝學(xué)會(huì)將腹壁切口疝定義為：在臨床體檢或影像學(xué)檢查中可看到或可觸及的原切口下的腹壁缺損，可伴或不伴腹壁包塊[1]。依據(jù)此定義診斷，本院2005～2009年收治26例腹壁切口疝患者，現(xiàn)將其臨床治療情況進(jìn)行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共26例患者，其中，男性 24例，女性 2例；年齡34～68歲。病程最短4個(gè)月，最長(zhǎng)5年；合并肺結(jié)核的3例，糖尿病2例，貧血2例。下腹部切口疝23例，均為縱行切口；上腹部切口疝3例，1例為右肋緣下斜切口，2例為正中切口。根據(jù)中華外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組“腹壁切口疝手術(shù)治療方案（草稿）”對(duì)26例分類(lèi)，其中＜3 cm的小切口疝23例，＞5 cm的巨大切口疝3例；

1.2 治療方法

均采取手術(shù)治療。在積極消除全身因素的基礎(chǔ)上，對(duì)＜3 cm的23例小型切口疝行單純縫合修補(bǔ)術(shù)。即經(jīng)原切口切除瘢痕，沿疝環(huán)游離疝囊，切開(kāi)疝囊進(jìn)腹游離腹內(nèi)粘連，修剪疝囊后直接或重疊加強(qiáng)縫合。3例＞5 cm的巨大切口疝因腹壁萎縮范圍較大，難以無(wú)張力縫合，而采用人工合成補(bǔ)片下置技術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)，即將網(wǎng)片放置固定在腹膜外腹直肌后鞘的后方，前層減張縫合。

2 結(jié)果

26例患者均痊愈出院，僅1例因補(bǔ)片置入出現(xiàn)局部異物感。術(shù)后隨訪，除2例因心腦血管病死亡外，其余24例患者均未復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 腹壁切口疝的病因探討

腹壁切口疝的發(fā)生率逐年增高，切口感染、切口方式、手術(shù)技術(shù)及年齡、營(yíng)養(yǎng)、慢性病等全身因素均與切口疝的發(fā)生有關(guān)。

3.1.1 切口感染 切口感染是切口疝發(fā)生的首要因素[2]。本組26例患者中11例有原手術(shù)切口感染史，其中2例曾發(fā)生切口裂開(kāi)。切口感染勢(shì)必影響切口的牢固愈合，尤其波及到筋膜層，使其感染壞死，難免切口裂開(kāi)。如果處置不當(dāng)，以后則多發(fā)展為切口疝。為防止其發(fā)生，術(shù)中必須妥善保護(hù)切口，嚴(yán)格無(wú)菌操作，切口止血要徹底，以防形成局部血腫。且操作切忌粗暴或大塊結(jié)扎過(guò)多組織。另外還應(yīng)正確使用電刀，防止過(guò)多組織因電灼變性壞死、液化而繼發(fā)感染。對(duì)已污染的切口徹底清洗處理外，術(shù)后還要正確使用抗生素。

3.1.2 切口類(lèi)型 腹部縱行切口可能損傷支配腹壁肌的神經(jīng)，造成神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用喪失而致腹壁肌廢用性萎縮[1]。而且腹壁縱行切口可切斷除腹直肌外，腹壁各層肌及筋膜、鞘膜組織的橫行纖維。另外下腹部因腹直肌后鞘不完整，切口疝發(fā)生概率更高。本組26例患者中，23例發(fā)生于下腹部縱行切口。所以術(shù)中切口的合理選擇（如取橫切口），并避免切口過(guò)長(zhǎng)是預(yù)防切口疝發(fā)生的重要舉措。

3.1.3 全身因素 營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖、慢性消耗性疾病、年老體弱、全身創(chuàng)傷（休克）、貧血、維生素C缺乏、黃疸等均能阻礙切口的愈合過(guò)程。本組26例患者中，合并肺結(jié)核3例，肺心病2例，貧血2例，另外追述病史，有2例患者手術(shù)原因?yàn)閲?yán)重創(chuàng)傷。所以，作為外科醫(yī)生一定要注重圍術(shù)期的處理，即針對(duì)在手術(shù)前后存在的影響切口愈合的所有不利因素進(jìn)行綜合的治療和糾正，而不僅僅是滿足于電解質(zhì)和葡萄糖補(bǔ)充[3]。以期達(dá)到患者早日康復(fù)目的，從而預(yù)防切口疝的發(fā)生。

3.1.4 手術(shù)操作與縫合材料 粗暴的手術(shù)操作，過(guò)多的組織游離和結(jié)扎，無(wú)疑會(huì)增加組織損傷、感染的概率，影響切口的愈合。尤其對(duì)合并有其他疾病或遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷的患者。所以在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中都有牢固樹(shù)立損傷控制性手術(shù)的理念[5]，嚴(yán)格規(guī)范操作和無(wú)菌（瘤）操作?？p合技術(shù)和縫合材料的選擇是預(yù)防切口疝的重要因素。資料顯示，使用可吸收縫線關(guān)閉筋膜發(fā)生切口疝的相對(duì)危險(xiǎn)度為0.68，連續(xù)縫合發(fā)生切口疝的相對(duì)危險(xiǎn)度為0.73[4]。其次要注意縫針邊距、針距的掌握，使切口對(duì)合既嚴(yán)密又不過(guò)緊張。

3.1.5 其他因素 腹脹、咳嗽、便秘、腹水、嘔吐等因素均可由于增加腹內(nèi)壓而影響切口的愈合，必須妥善處理。術(shù)后腹帶包扎時(shí)間應(yīng)視切口疝的大小而定。要警惕麻醉 （尤其是全麻）、大量輸血、冷鹽水沖洗腹腔等所致低溫對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)代謝、氧供及凝血的不利影響，注意術(shù)后保溫。另外，術(shù)前過(guò)早禁飲食易導(dǎo)致低血糖，并增加術(shù)中術(shù)后補(bǔ)液量，加重手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)[1]。

3.2 腹壁切口疝手術(shù)方式的選擇

目前，還沒(méi)有一個(gè)關(guān)于腹壁切口疝的手術(shù)治療最佳方案。手術(shù)的目的是切除原手術(shù)切口瘢痕，修補(bǔ)腹壁缺損，聚攏向兩側(cè)撕裂的腹壁肌肉筋膜層，重建腹壁解剖結(jié)構(gòu)和生理功能。手術(shù)方式主要包括單純修補(bǔ)、自體組織筋膜或人工合成網(wǎng)片材料修補(bǔ)以及腹腔鏡人工材料修補(bǔ)。對(duì)于小型切口疝選擇單純修補(bǔ)術(shù)是安全有效的。本組23例行單純修補(bǔ)，至今無(wú)一例復(fù)發(fā)；對(duì)于較大的疝則需要用自體組織筋膜或人工合成材料修補(bǔ)，但一定要注意材料的合理選擇與正確使用，以避免感染、疼痛、異物感等并發(fā)癥的發(fā)生；腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、住院周期短、并發(fā)癥相對(duì)少等特點(diǎn)。可切除原切口瘢痕、多余的皮膚和皮下組織，這是腹腔鏡手術(shù)所不具備的。

總之，只要手術(shù)時(shí)能夠針對(duì)切口疝發(fā)生原因，努力消除全身和局部的不利因素，合理選擇切口，預(yù)防切口感染，便可極大地防止腹壁切口疝的發(fā)生。根據(jù)切口疝的大小，合理的個(gè)體化的選擇手術(shù)方式，并加強(qiáng)術(shù)后管理，腹壁切口疝的治療效果是令人滿意的。

[1]王新波,朱維銘.腹壁切口疝治療進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(11):877-879.

[2]張義才,潘銓.腹壁切口裂開(kāi)的防止分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2000,20(3):163-164.

[3]李寧.外科新理念：損傷性控制手術(shù)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(1):28-31.

[4]朱維銘,李寧,黎介壽,等.加速康復(fù)外科治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(1):24-26.