孫 霞，侯珂君

（青海省第五人民醫(yī)院ICU，青海西寧 810007）

呼吸機相關性肺炎（AVP）是氣管內(nèi)置管（經(jīng)喉氣管插管或氣管切開）并且進行機械通氣支持治療的一種并發(fā)癥，是ICU常見感染之一，是導致患者院內(nèi)感染死亡、住院日延長、治療費用增加的的主要原因。在VAP的預防與治療中，除了使用有效的抗生素外，護理干預必不可少，對提高危重患者的搶救成功率有重要的臨床意義。

1 臨床資料

本院ICU 2008年6月～2009年12月行有創(chuàng)呼吸機通氣患者39例，年齡43～81歲，機械通氣時間 2～21 d，時間超過48 h者27例，臨床資料完整的VAP患者11例。

2 結果

11例VAP患者中，6例經(jīng)治療好轉，成功脫機，3例因嚴重感染或多器官功能衰竭等并發(fā)癥死亡，2例因病情危重、預后差等原因放棄治療。

3 護理體會

3.1 體位護理

采取半臥位，床頭抬高30°～45°，可有效減少或避免反流與誤吸；定時翻身、拍背，可以增進肺部引流。

3.2 口腔護理

每日2次徹底的口腔護理，減少口腔及咽部細菌定植。做口腔護理前，均應吸干凈氣管插管內(nèi)、口腔及鼻腔內(nèi)的分泌物。氣管插管的患者口腔護理后應更換消毒好的牙墊。

3.3 胃腸道護理

每4～6小時回抽胃液了解胃內(nèi)潴留情況，因胃部剩余容量太多可增加胃部反流及誤吸機會。胃腸道營養(yǎng)液或流質食物在給患者鼻飼前應進行高溫消毒。

3.4 機械通氣護理

機械通氣患者因建立人工氣道，咳嗽反射降低，咳痰能力喪失。清除呼吸道分泌物的唯一方法就是吸痰。根據(jù)患者需要適時吸痰，當患者喉頭有痰鳴音、肺部有濕啰音、呼吸困難、分泌物堵塞氣道導致呼吸機高壓報警時應及時吸痰。吸痰動作輕、穩(wěn)、準、快，一次吸痰時間不宜超過15 s，如果患者痰液較多，需要反復吸引時，中間應給予氧氣吸入，吸痰前后給予100%純氧2～3 min。先阻斷負壓，以快而輕柔的動作將吸痰管送至氣管深部，再與負壓相通，然后邊退邊旋轉吸痰管，邊吸引。吸痰管插入有阻力時，不得粗暴操作。為了使吸痰管能插入較深的氣道，選擇粗細適宜的吸痰管，一般略小于人工氣道內(nèi)徑的1／2，必要時可用無菌石蠟油潤滑。吸痰前可結合霧化吸入、翻身、拍背。嚴格無菌操作，氣管、口腔、鼻腔的吸痰管應分開，一根吸痰管只用于一次吸引。觀察吸出痰液的性質，根據(jù)痰液的黏稠度及時調(diào)整氣道內(nèi)濕化。

3.5 人工氣道護理

建立人工氣道后，使患者失去了上呼吸道對吸入氣體的加濕加溫及屏障作用，致病微生物易由人工氣道內(nèi)進入下呼吸道。呼吸道纖毛活動減弱，不利于呼吸道凈化。因此做好呼吸道濕化，補充呼吸過程中所需的水分，防止痰液干涸，保持呼吸道通暢尤為重要。①呼吸機的加溫濕化裝置，一般送入氣溫度在33～37℃。溫度太低，會使吸入氣溫不足，達不到濕化的目的；若溫度﹥40℃會造成氣道黏膜燙傷。濕化罐水位應在標準線以內(nèi)。應注意監(jiān)測濕化器上的溫度變化以及罐內(nèi)滅菌注射用水或蒸餾水是否在水位線上，及時調(diào)整至標準范圍內(nèi)。②氣道內(nèi)連續(xù)或間斷滴入濕化液，24 h不少于200 ml。連續(xù)濕化每日用0.9%氯化鈉溶液200～400 ml，使用輸液泵按每小時10～20 ml的速度勻速滴入人工氣道[1]；間斷濕化可每0.5～1.0小時氣管內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液5～10ml,吸痰時也一次性滴入0.9%氯化鈉溶液5 ml。根據(jù)痰液的性質調(diào)解濕化液量，痰液稀薄無結痂，能順利吸出說明濕化滿意；若吸出痰液稀薄、量多，說明濕化過度。③超聲霧化吸入或氧氣霧化吸入，霧化液選擇0.9%氯化鈉，根據(jù)病情加入化痰藥和抗菌藥。④應用人工鼻。人工鼻又稱溫-濕交換過濾器，使用時一端與人工氣道連接，另一端與呼吸機管路連接。氣體呼出時，呼出氣體內(nèi)的熱量和水分保留下來，吸氣時，氣體經(jīng)過人工鼻，熱量和水分又被帶入呼吸道內(nèi)。人工鼻應一次性使用，痰液阻塞或有污染時及時更換

3.6 氣管導管套囊的護理

氣囊充氣后，壓迫氣管壁，達到密閉固定的目的。氣囊壓迫氣管過久，會影響該處的血液循環(huán)，導致氣管黏膜的損傷、甚至壞死。目前臨床常用高容量低壓氣囊，對氣管黏膜的壓強低、損傷小。氣囊放氣每日1～2次，每次5～10 min。氣囊放氣前應充分清除氣管內(nèi)、口腔和鼻咽部的分泌物及氣囊上的滯留物，氣囊放氣有可能會使分泌物流入氣管，故應慎重，由技術熟練者小心實施，由兩人分別承擔放氣和吸引操作，并同步進行?；颊邨l件不允許時，不能輕易放氣[2]。應靈活掌握，以盡可能不增加患者缺氧，并防止反流和誤吸，又能將對氣管黏膜的壓力降至最低為原則。為患者鼻飼時應將氣囊充分充氣，取半臥位。

3.7 呼吸機管路的管理

濕化器內(nèi)使用滅菌注射用水，我院使用一次性輸液器將滅菌注射用水滴入濕化器內(nèi)，能避免污染。每24小時全部傾倒更換。管路集水瓶放在環(huán)路最低部，及時傾倒呼吸機管路中的冷凝水，勿使冷凝水倒流，倒出的水集中處理，處理后及時洗手。呼吸機管路每周更換一次，若有污染及時更換[3]。

3.8 預防醫(yī)源性感染

①做好空氣與環(huán)境的消毒，ICU屬Ⅱ類環(huán)境，均為有人房間，必須采用對人體無毒無害，且可連續(xù)消毒的方法[4]。有條件的地方可實行層流凈化。我院ICU使用的是靜電吸附式空氣消毒器，每日消毒3次，每次30 min。物體表面用1∶200的84消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日2次。地面采用濕式清掃，每日用500 mg／L的含氯消毒液拖地2次[5-6]。患者出院或轉出后嚴格做好終末消毒。室溫控制在22℃左右，濕度50%～60%。盡量將患者安置在單人監(jiān)護病房，嚴格限制探視。每月進行細菌學監(jiān)測，ICU空氣菌落＜200 CFU／m3,物體表面＜5 CFU／cm2。②醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌操作制度，使用手套、口罩等隔離措施，各種檢查操作前后采用“八步洗手法”洗手，每接觸一個患者后都應用抗菌洗手液和流動水洗手或用快速手消毒劑搓擦2 min，減少手的帶菌率。

3.9 小結

預防和控制VAP要嚴格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離制度，嚴格洗手，切斷外源性感染途徑。加強人工氣道管理，預防誤吸，加大監(jiān)控力度，提高防范意識，一定能降低VAP的發(fā)生率。

[1]朱繼先.最新ICU重癥臨床護理操作細節(jié)與護理風險防范及護理質量安全管理規(guī)章制度必備手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:60-63.

[2]梁立格,劉金秀.人工氣道內(nèi)連續(xù)濕化方法的臨床觀察[J].實用護理學雜志，2008,18（40）：9.

[3]宋志芳.現(xiàn)代呼吸機治療學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:236-242.

[4]王春亭,王可富.現(xiàn)代重癥搶救技術[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:604.

[5]劉國華,張東利.呼吸機相關性肺炎38例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導報,2007,4(30):157-158.

[6]薛桂霞.ICU呼吸機相關性肺炎的預防及護理 [J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(22):50.