張振勇

（漯河醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院，河南漯河 462300）

髕骨軟化癥（chondromalacia patellae，CMP）又稱髕骨軟骨軟化癥、髕骨軟骨炎，為髕骨透明軟骨病理性損傷或退變所引起，是引起膝前痛的常見原因之一。MR是目前公認的診斷髕軟骨病變的最好的影像學方法。本文總結(jié)本院收治的452例（885膝）髕骨軟化患者，探討MRI檢查對髕骨軟骨癥診斷及分級價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2006年9月～2010年8月經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實、資料完整的臨床考慮髕骨軟化患者的MRI檢查資料452例（885膝）。其中，男21例，女431例；年齡35～102歲，平均46.7歲。發(fā)生于雙膝433例，僅19例發(fā)生于單膝；發(fā)生于髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面78例，外側(cè)關(guān)節(jié)面374例。所有患者行MRI檢查，病情嚴重者行關(guān)節(jié)鏡檢查或手術(shù)。臨床常表現(xiàn)為上下樓、下蹲起立或屈膝久坐時膝關(guān)節(jié)酸脹疼痛。

1.2 采用設(shè)備及檢查技術(shù)

采用GE Signa 0.2T永磁型MR機，九英寸線圈?；颊哐雠P，足先進，雙腿自然伸直。常規(guī)掃描矢狀位、橫軸位[1]：FSET2WI（TR/TE=3 600/80.5 ms）；SE-T1WI（TR/TE=550/minimum）；T2WI-STIR（TR/TE=4 000/24 ms）。FOV 200 mm、層厚 4 mm、層距 0.8 mm、NEX 4。

1.3 關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)

均由關(guān)節(jié)骨六科（關(guān)節(jié)鏡科）同一組經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成，按步驟對髕股關(guān)節(jié)面詳細檢查，對MRI提示病損部位重點檢查，并與MRI圖像認真比對。

2 結(jié)果

本組452例（885膝）CMP患者MRI圖像均清晰顯示髕股關(guān)節(jié)面解剖形態(tài)。按Rose PM等[2]的標準，將CMP的MRI表現(xiàn)分為4期：Ⅰ期表現(xiàn)為髕軟骨內(nèi)出現(xiàn)局灶性低信號，軟骨輪廓正常，本組共63例（109膝）；Ⅱ期表現(xiàn)為髕軟骨輕度不規(guī)則、變薄或局灶性信號改變，本組共85例（168膝）；Ⅲ期表現(xiàn)為髕軟骨毛刷樣變或明顯變薄或軟骨缺損，本組共213例（426膝）；Ⅳ期表現(xiàn)為髕軟骨缺損并軟骨下骨暴露、軟骨下骨質(zhì)硬化和囊變，游離體，髕骨后緣骨質(zhì)增生，髕股關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)，本組共91例（182膝）。Ⅰ、Ⅱ期為早期CMP，本組148例（277膝）MRI表現(xiàn)與物理檢查及臨床表現(xiàn)相符，經(jīng)保守治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)；Ⅲ、Ⅳ期為進展期CMP，本組Ⅲ、Ⅳ期304例（608膝）患者均行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，Ⅲ期關(guān)節(jié)鏡檢術(shù)中可見髕骨關(guān)節(jié)軟骨面軟化或空泡樣變，軟化區(qū)內(nèi)出現(xiàn)毛刷狀或纖毛化改變，達關(guān)節(jié)軟骨厚度一半以上，范圍較大，軟骨表面見蟹肉狀改變及多發(fā)的軟骨碎片；Ⅳ期關(guān)節(jié)鏡檢術(shù)中見關(guān)節(jié)軟骨全層受侵，軟骨纖維化變性或脫落，形成游離體，軟骨下骨暴露，軟骨下骨硬化，髕骨后緣骨質(zhì)增生，髕股關(guān)節(jié)間隙明顯變窄。進展期CMP MRI表現(xiàn)與關(guān)節(jié)鏡符合率為100%。

3 討論

髕骨軟骨為透明軟骨，是人體運動系統(tǒng)中最厚的關(guān)節(jié)軟骨，中央部分厚5～10 mm。在T1WI和T2WI上，髕骨軟骨為中等強度信號，與軟骨下骨和關(guān)節(jié)腔界線清楚、邊緣光滑。

CMP是髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的早期病變。其患病率高達36.2%[3]，女性發(fā)病率高于男性。CMP病因尚不清楚，目前主要認為是由于多種原因引起的髕股關(guān)節(jié)順列的生物力學關(guān)系紊亂，造成髕骨半脫位或側(cè)傾，致使髕股外側(cè)小關(guān)節(jié)壓力過度集中和磨損，而內(nèi)側(cè)則缺乏應(yīng)力刺激，從而導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)面的軟骨變性[4-6]。常見原因有外傷、退行性變、髕骨排列不齊及高位髕骨等[7]。在病理上，各種原因所致髕骨軟化的改變是相似的。臨床常表現(xiàn)為上下樓、下蹲起立或屈膝久坐時膝關(guān)節(jié)酸脹疼痛。

MRI依靠軟骨內(nèi)的信號強度改變和軟骨表面形態(tài)來診斷CMP[8]。曾有報道MRI診斷髕骨軟化癥晚期與關(guān)節(jié)鏡診斷吻合好，診斷早期病變優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡[9]。MRI矢狀位、橫斷位上脂肪抑制和T2WI評價髕骨關(guān)節(jié)軟骨最佳[10]。根據(jù)Rose PM等[2]標準將CMP的MRI表現(xiàn)分為4期，Ⅰ期：髕軟骨局灶性信號強度改變。本組共63例（109膝）；Ⅱ期：髕軟骨表面輕度不規(guī)則、變薄或局部隆起。本組共85例（168膝）；Ⅰ、Ⅱ期為早期CMP[7]，本組148例（277膝）MRI表現(xiàn)與物理檢查及臨床表現(xiàn)相符，經(jīng)保守治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)；Ⅲ期：髕軟骨毛刷樣變或顯著變薄、軟骨缺損。本組共213例（426膝）均行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)中可見髕骨關(guān)節(jié)軟骨面軟化或空泡樣變，軟化區(qū)內(nèi)出現(xiàn)毛刷狀或纖毛化改變，達關(guān)節(jié)軟骨厚度一半以上，范圍較大，軟骨表面見蟹肉狀改變及多發(fā)的軟骨碎片；Ⅳ期：髕軟骨缺損并軟骨下骨暴露及信號改變。本組共91例（182膝）均行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)中見關(guān)節(jié)軟骨全層受侵，軟骨纖維化變性或脫落，形成游離體，軟骨下骨暴露，軟骨下骨硬化，髕骨上下端骨質(zhì)增生，髕股關(guān)節(jié)間隙明顯變窄。Ⅲ、Ⅳ期為進展期CMP[7]。本組進展期CMP 304例（608膝）MRI表現(xiàn)與關(guān)節(jié)鏡符合率為100%。

CMP早期MRI表現(xiàn)為T1WI髕骨軟骨均勻信號中出現(xiàn)低信號裂隙、軟骨毛糙，T2WI軟骨低信號顯示增寬，軟骨及皮質(zhì)界線不清，周圍可顯示水腫，偶而伴有少量髕上囊積液。在CMP進展期的病變中，軟骨細胞數(shù)少且呈崩裂狀態(tài)，代之以致密的膠原纖維，已不存在軟骨的修復(fù)能力。因此認識早期CMP并正確診斷，對尚有修復(fù)能力階段的髕軟骨進行有效的治療意義重大。X線及CT組織分辨力差，亦不能發(fā)現(xiàn)早期病變，關(guān)節(jié)鏡檢查準確性高，被認為是金標準，但創(chuàng)傷大。MRI作為一種無創(chuàng)性、多方位、多序列等多參數(shù)成像方法，能清晰顯示出髕股關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)及病變部位和程度，特別能發(fā)現(xiàn)早期髕軟骨的異常改變，這對早期診斷髕骨軟化癥、及時有效治療非常重要。所以，筆者認為MRI對CMP的診斷及分級是一種最佳檢查方法。

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