董雋 盧錦山 祖強(qiáng) 李宏召 馬鑫 張旭

2009年 5月至 2010年 7月我們采用改良手輔助后腹腔鏡活體供腎切取術(shù)切取 29例供腎,手術(shù)全部成功,平均手術(shù)時間 126 m in,平均熱缺血時間1.6m in,平均出血量 20mL。該術(shù)式結(jié)合了后腹腔鏡活體供腎切取術(shù)和手輔助腹腔鏡活體供腎切取術(shù)兩者優(yōu)勢,手術(shù)創(chuàng)傷小,熱缺血時間短,學(xué)習(xí)曲線低,易于掌握,現(xiàn)介紹如下,具體操作見視頻。

1 手術(shù)方法

氣管插管全麻。患者右側(cè)臥位,取左側(cè)腎臟。

采用三套管法操作,第一穿刺點位于 12肋緣下與骶棘肌外側(cè)緣交界處,縱向做一 2 cm長切口,大彎鉗鈍性分離肌層和腰背筋膜,用中指將腹膜后脂肪組織分離出一間隙,放入自制擴(kuò)張器,注入氣體500mL,擴(kuò)張 3～5 m in。第二穿刺點位于肋緣下與腋前線交界處。第三穿刺點位于髂棘上 2 cm與腋中線交界處。第一、二穿刺點分別置入操作器械,第三穿刺點置入腹腔鏡,超聲刀在腹膜后打開 Gerota筋膜和腎脂肪囊,在脂肪囊內(nèi)緊貼腎實質(zhì)表面用超聲刀游離腎臟,依次游離腹側(cè)、背側(cè)、腎下極和腎上極,注意盡可能多地保留腎門周圍脂肪結(jié)締組織。根據(jù)動脈搏動找到腎動脈,完全游離腎動靜脈。分別離斷左腎上腺中央靜脈、精索內(nèi)靜脈或卵巢靜脈和起始于腎靜脈并騎跨在腎動脈上方的腰靜脈。腎動脈應(yīng)分離至腹主動脈起始部,腎靜脈游離范圍應(yīng)超過左側(cè)腎上腺中央靜脈[1-3]。在腎下極找出輸尿管并游離至髂血管交叉處,待腎臟游離完畢,腎血管完全顯露后,離斷輸尿管。自第二穿刺點向臍部延長 6 cm左右皮膚切口直至切開腹橫肌,左手進(jìn)入后腹腔握住腎臟后,同時以左手腕部堵住手術(shù)切口以防氣體泄露,分別在腎動脈、腎靜脈近心端上 2枚Hem-o-lok夾,迅速剪斷腎血管,手輔助直接取出腎臟,交由修腎組進(jìn)行灌注。

2 操作要點及注意事項

供腎的游離應(yīng)完全在后腹腔鏡下操作,操作過程中要保持腹膜完整,以免腹膜破裂后導(dǎo)致腹膜后操作間隙縮小,增加手術(shù)操作難度。腎臟游離順序應(yīng)按照腹側(cè)、背側(cè)(同時在腎臟背側(cè)向腎門方向?qū)ふ夷I動脈及腎靜脈)、腎下極及腎上極進(jìn)行。游離腎動脈時應(yīng)注意先游離出騎跨在腎動脈根部的腰靜脈,并應(yīng)將腰靜脈上夾切斷后再游離腎動脈,以免腰靜脈撕裂引起出血[4]。腎上腺中央靜脈應(yīng)從腎上極尋找,待腎靜脈 3個屬支即腰靜脈、腎上腺中央靜脈及精索內(nèi)靜脈或卵巢靜脈處理完畢,腎血管的長度即可保證腎移植血管吻合之用。待整個腎臟在腹腔鏡下游離完畢,輸尿管離斷后,皮膚上做一切口,切口長度以術(shù)者左手能進(jìn)入后腹腔間隙為標(biāo)準(zhǔn),一般長 6～7 cm。切口過大,術(shù)者左手進(jìn)入后,氣體容易泄露,應(yīng)以左手剛剛能進(jìn)入后腹膜間隙為最好,同時以左手腕堵住手術(shù)切口以防氣體泄露。離斷腎血管時應(yīng)保證腎臟正在充分泌尿。

3 優(yōu)勢分析

與純腹腔鏡相比,本術(shù)式并不增加患者創(chuàng)傷,且具有以下優(yōu)勢:待腎臟游離完畢,最后一步離斷腎血管時采用手輔助,此時后腹腔鏡活體供腎切取的所有優(yōu)勢均已得到充分利用,最后步驟采用手輔助增加了開放手術(shù)具有的觸覺反饋特點,使得離斷腎動靜脈的過程更加從容、自信、安全,避免了發(fā)生致命性出血的可能,同時可降低學(xué)習(xí)曲線。另外,由于手術(shù)切口已做好,離斷腎血管后可直接將腎臟拿出切口外進(jìn)行灌注,減少了熱缺血時間,故可降低移植腎功能延遲恢復(fù)發(fā)生率[5-6]。腹部切口長度與純腹腔鏡活體供腎切取一樣,并不增加手術(shù)切口長度,與純腹腔鏡活體供腎切取術(shù)相比,不增加供者創(chuàng)傷及痛苦。與傳統(tǒng)手輔助腹腔鏡相比,本術(shù)式不需要手輔助裝置,大大節(jié)省了手術(shù)費(fèi)用。另外,由于后腹膜間隙較小,傳統(tǒng)手輔助后腹腔鏡操作空間并不理想,手輔助后腹腔鏡下游離腎臟較后腹腔鏡下游離更加困難,本術(shù)式游離腎臟時充分利用后腹腔鏡優(yōu)勢,完全在后腹腔鏡下游離,侍腎臟游離完畢,再轉(zhuǎn)為手輔助,將兩者優(yōu)勢結(jié)合在一起,取得了最佳效果。

1 張旭,馬鑫,曾凡軍,等.后腹腔鏡技術(shù)活體親屬供腎切取的可行性研究(附 10例報告 )[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(3):165-167.

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3 Y e J,Huang Y,Hou X,et a.l Retroperitoneal laparoscopic live donor nephrectomy: a cost-effective approach[J].U rology,2010,75(1):92-95.

4 Deziel DJ,M illikan KW,Economou SG,et a.l Complications of laparoscopic cho lecystectomy:a national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77,604 cases[J].Am J Surg,1993,165(1):9-14.

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6 K okkinosC,N anidis T,Antcliffe D,et a.lComparison of laparoscopic versus hand-assisted live donor nephrectomyr[J].T ransplantation,2007,83(1):41-47.